Събота, 23 Септември 2017
14
март

Адв. Мария Шаркова:

Няма опасност лечебните заведения да останат с несключени договори, а пациентите – без медицинска помощ



Адвокат Мария Шаркова е вписана в Адвокатска колегия в Пловдив през 2009 г. и оттогава работи като адвокат в сферата на медицинското право и общественото здраве, дейността й е свързана с анализи и приложение на здравното законодателство и процесуално представителство. Завършила е Английската езикова гимназия в Пловдив и право в Юридическия факултет на СУ „Св. Климент Охридски“.

През 2013 г. aдв. Шаркова е един от осемте адвокати, избрани да вземат участие в програмата „Млади лидери в правосъдието“, проведена в САЩ от International Institute of Education и Фондация „Америка за България“. Има няколко специализации в областта на медицинското право и правата на децата:

През 2014 г. е сред адвокатите, избрани да участват в обучение на „Програма за развитие на съдебната система“ и Международния институт за правата на детето (IDE), Швейцария на тема „Адвокати за защита правата на детето“.

В момента специализира медицинско право по програма Фулбайт – Хюбърт Хъмфри в Университета Емори. По време на специализацията й, освен академичното обучение в седмото по ранг училище по обществено здраве в САЩ и Правния факултет към Университета Емори, Мария Шаркова участва и н няколко допълнителни курса към организации, занимаващи се с продължаващо обучение - Центъра за контрол и превенция на заболяванията, Института за повишаване на качеството в здравеопазването, Институт „Луи Пастьор“ и др. Младата юристка е специализирала „Разрешаване на конфликти в здравеопазването. Медиация в здравеопазването“ към Центъра за разрешаване на конфликти в здравеопазването в Мемфис.

В момента адв. Шаркова е стажант в Правната програма на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на САЩ и работи съвместно с група юристи в областта на вътреболничните инфекции, безопасност на пациента и други въпроси от значение за общественото здраве. Има редица публикации в различни издания и медии по специализирани правномедицински теми.

Уважаема адв. Шаркова, макар и от разстояние, със сигурност следите новините от областта на здравеопазването у нас. Как тълкувате толкова коментираната в последните дни отмяна от Конституционния съд на текстовете от ЗЗО за разделянето на пакета здравни услуги?

Решението на Конституционния съд слага преграда (която, както разбрахме от самия министър, е временна) пред част от предложените реформи - тези, които са свързани с въвеждането на двата пакета за медицинска помощ, заплащана от НЗОК - основен и допълнителен. Съдът изрично отбелязва, че този подход е допустим от Конституцията, но критериите за това какво ще се съдържа в единия и другия пакет, както и дефинициите на „основен” и „допълнителен” трябва да бъдат уредени в закон, а не в наредба. На такива важни въпроси следва да се придаде необходимата стабилност и гаранция, че няма да бъдат преуреждани еднолично по всяко време.

Обявяването на тази норма за противоконституционна има няколко ефекта:

На първо място се отменя приетата Наредба № 11 от 2015 г., която определяше съдържанието на тези два пакета. Тя трябваше да влезе в сила от 1 април, но тъй като черпи основание от противоконституционна норма, тя няма да се прилага.

Трябва да бъде напълно преработен и проектът на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, където беше посочен редът за прием на пациенти по двата пакета, задължителните листи на чакащите и други въпроси, свързани с този проблем.

Тук е важно да се уточни и най-вече да се успокоят пациенти, лекари и мениджъри на лечебни заведения, че не възниква празнота в закона и няма опасност лечебните заведения да останат без сключени договори с НЗОК, а пациентите – без осигурена медицинска помощ. Още през 1995 г. Конституционният съд се е произнесъл за правните последици от обявяването на дадена норма за противоконституционна, когато с нея е изменена или отменена друга такава. Съдът приема, че се възстановява действието на изменената норма, т. е. връща се „старото положение”. Тъй като редакцията на чл. 45, ал. 2 отпреди приемането на противоконституционния текст дава право на Министъра да издаде наредба за основния пакет, на сайта на МЗ вече има качен проект на такава наредба и тя ще определи съдържанието му, така както преди това този въпрос се уреждаше с Наредба 40 от 2004 г., която между другото е все още в сила (тъй като отменителният ефект на новата Наредба 11 трябваше да настъпи от 01.04.2016 г.).

Накрая бих искала да спомена, че предложената от министъра реформа беше лаконично отразена в Закона за здравното осигуряване и Закона за лечебните заведения, като се оставиха изключително много важни детайли за уреждане с наредби. Както се вижда и от мотивите на КС, това не е подходящ подход, той създава условия за нестабилност и възможност еднолично от автора на наредбата да се уреждат изключително важни въпроси: кои заболявания са значими, по какви критерии НЗОК ще сключва договори с лечебните заведения, как точно да бъде изготвена здравната карта. Дали всички тези наредби съответстват на закона, тепърва ще реши Върховният административен съд. Но тъй като дяволът е в детайлите, уредбата на тези детайли сега е много уязвима, както се вижда.

Не е тайна, че системата на нашето здравеопазването години наред получава ниски оценки за удовлетвореност както от страна на лекарите, така и от страна на пациентите. В същото време здравната реформа, заявена от екипа на министър Москов продължава да бъде обект на много противоречиви и дори крайни коментари. Коя според вас трябва ба бъда отправната точка за промени в системата?

Аз няма да предлагам конкретни мерки и идеи за реформа с отговора на този въпрос, защото те са предмет на политическо решение. В различни държави здравните системи са организирани по различен начин, всички имат своите недостатъци и предимства и постоянно се реформират. Когато се разглежда дадена реформа и нейната ефективност, това винаги трябва да става в определен културен, географски и икономически контекст. Така например в САЩ няма единна национална здравноосигурителна система, докато в Англия тя е централизирана и финансирана от данъци. В Германия здравноосигурителната система е финансирана от здравни осигуровки, но отделните административни единици – области, имат самостоятелност при управлението на здравеопазването и има множество фондове. На едни места заплащането на болничното лечение става на базата на диагностично-свързани групи (Германия), на други – на база на извършена и остойностена дейност (САЩ). В същото време, макар държавите, които споменах, да са сред първите по качество на здравеопазването и разходи като процент от БВП за здравеопазване, се изправят и пред сериозни предизвикателства: в САЩ достъпът на пациентите до голяма степен е обусловен от финансовите им възможности, като преодоляването на това неравенство е една от целите на все още протичащата реформа „ОбамаКеър”. В Англия се борят с дългите листи на чакащите за планови процедури, като до скоро пациент можеше да чака година или две за смяна на става. В Германия също се чака дълго за преглед при специалист в извънболничната помощ. Каквато и реформа да се предприеме, тя трябва да се разглежда в контекста, който споменах, и да се постигне максимално широк консенсус между различните съсловия и държавата.

Като отговор на конкретния Ви въпрос ще подчертая, че аз виждам няколко отправни точки, свързани с реформата, които остават извън обсега й до този момент.

На първо място това е диалогът.

До този момент като че ли всяка предлагана мярка (и тук нямам предвид само конкретните политики на сегашното управление), беше аргументирана с това, че се предлага в полза на някой от участниците в системата: пациентите, лекарското съсловие, фиска. По този начин те се превърнаха във враждуващи лагери, всеки заемащ своята позиция. При такова противопоставяне е невъзможен какъвто и да е диалог, а това прави невъзможно и оценяването на ефективността на предлаганите идеи и постигането на консенсус. Вярно е, че нито една мярка не може да направи доволни всички участници в здравната система, но определено трябва да се потърси баланс. Когато се предлагат драстични мерки, те трябва да бъдат добре аргументирани, основани на задълбочени анализи и данни, като се избягва използването на оценки и квалификации от рода на “шашкъни” и “мушмороци”, и не се допуска субективизъм.

Специалистите по преговори и медиация (а тя е много необходима в здравеопазването), ще ви обяснят, че когато всяка страна настоява върху своята позиция, то тогава се очаква от другата да отстъпи. Така винаги ще има поне един недоволен. Когато се търсят интересите, стоящи зад тези позиции обаче, се достига и до общо решение на проблема, както казват медиаторите “win-win” решение. Общият интерес на всички участници в системата на здравеопазването е предоставянето на качествена медицинска помощ в сигурна работна среда.

Друг важен компонент е качеството. До този момент не се водят дискусии за качествено здравеопазване. Това следва да се осъществи на две нива. На първо място, финансирането на медицинските услуги трябва да е обвързано с качеството им. В болничната помощ сега плащането зависи от формалното спазване на изисквания, въведени по административен ред. Лекарят няма решаваща роля в лечението на пациента, а такава роля имат алгоритмите на клиничните пътеки.

В извънболничната помощ също няма механизми за поощряване на лекарите да менажират заболяването на пациентите си, особено хронично болните. Липсват дребни на пръв поглед организационни механизми за подобряване на ефективността на извънболничната помощ като например системи за запазване на час според нуждата на пациента, единна информационна система, позволяваща по-добро управление на лечението на пациента от гледна точка на състоянието му. Вместо личните лекари да са в центъра на медицинската грижа за пациента, в момента те са превърнати в диспечери, оформящи купища документация. А това са много способни специалисти.

В здравеопазването ни липсват програми за оценка на нуждите на пациента при преход от един вид медицинска грижа към друг. При изписване от болница връзката между болничното лечение и личния лекар е силно формализирана и се изразява в изготвяне на епикриза (която често е изготвена да съвпадне с изискванията на НЗОК, и не отразява в пълнота състоянието на пациента). Няма система за цялостна оценка на нуждите на пациента след дехоспитализация (наблюдение в извънболничната помощ, рехабилитация, проследяване), което често води до възникване на усложнения, рехоспитализации, инвалидизация, смърт.

Качеството не се стимулира и на микрониво - в лечебните заведения. Липсват отдели по контрол и подобрение на качеството и оценка на риска. Няма служители, които да свързват пациента с тези отдели, така че да се намери пресечна точка между очакванията и предлаганата услуга. Няма фигури като болничен омбудсман, който може да подпомага персонала в случаи на конфликти с методите на медиацията.

Има и още един, трети компонент, който не бих искала да пропусна - общественото здраве. В България извън разговора за „вредните храни” и предложения спорен законопроект, липсва цялостна политика, свързана с общественото здраве. Единствената и много успешна до този момент мярка беше предприета по време на мандата на д-р Стефан Константинов, когато се въведе забраната за тютюнопушенето на обществени места. Извън това обаче няма стратегически подход, насочен към основните проблеми на общественото здраве: здравословното хранене и безопасност на храните, ваксинациите, борба с вътреболничните инфекции и антибиотичната резистентност, безопасност на пътя, семейно планиране и много други. Не може да оставим тези въпроси изцяло върху раменете на неправителствения сектор, без да имаме изработена цялостна стратегия по такива важни проблеми.

Разговорът за реформата може да бъде много дълъг, затова спирам до тук.

Имате успешен опит като адвокат на една от най-големите ни университетски болници - „УМБАЛ „Св. Георги“ - Пловдив, а резултатите от работата Ви заслужено получиха много висока оценка и от ръководството на болницата, и от Ваши колеги. Какво показват Вашите наблюдения – кои са основните трудности, с които се сблъскват лечебните заведения в момента?

Първо бих искала да благодаря на екипа на това лечебно заведение за привилегията да работя с него, тъй като без опита ми, придобит там, аз нямаше да успея да реализирам специализацията с „Хюбърт Хъмфри” на програмата „Фулбрайт“. Всяка година за нея кандидатстват 6000 души от цял свят, а специализираме само 160.

А сега за проблемите и трудностите.

Тъй като имам повече опит с държавните болници, ще започна от там. Според мен най-сериозни са предизвикателствата, свързани с недостатъчно финансиране на фона на разходи, които трудно могат да бъдат ограничени. Повечето болници са наследили остаряла и амортизирана база, която изисква много средства за поддръжка и реконструкция.

Заради чисто социалната си функция, както и заради това, че повечето са университетски болници, на тези лечебни заведения се налага да поддържат звена, чиито разходи за лечение на пациентите надвишават приходите по клинични пътеки. Най-често това са отделения или клиники, в които предимно се лекуват полиморбидни пациенти или такива, които са уникални за даден регион: Клиники по детска хирургия, по изгаряния, по кардиохирургия. Както знаете, болницата не може да иска доплащане за лечението на здравноосигурен пациент, извън заплатеното от НЗОК. Добре известно е, че в резултат на това има случаи дадена болница да прави разход за лечението пациент, който надхвърля 50?000 лева, а РЗОК заплаща десет пъти по-малко.

Иначе във всички болници – без значение дали са държавни или частни – съществува един сериозен проблем, за който вече бегло споменах. Това е наличието на конфликти и специфична работна среда, свързана с повишено натрупване на стрес както за персонала, така и за пациентите. Това явление води до сериозно влошаване на комуникацията както между персонал и пациенти, така и вътре между самия персонал. Съвсем скоро в свое изследване Joint Commission (Комисията за акредитация на лечебни заведения в САЩ) обяви причините за възникване на нежелани събития по време на лечение (не искам да използвам некоректния термин „лекарски грешки”). На първо място сред причините е комуникацията. Ето защо аз споделям препоръката на тази комисия за създаване на центрове за управление на конфликти в лечебните заведения, които да адресират този проблем. Има и много разработени стратегии за подобряване на комуникацията, с които имах възможност да се запозная по време на специализацията ми в САЩ. Те могат да бъдат прилагани и в България.

И един по-тясно професионален въпрос. Кой е по-успешният модел на правно обслужване на лечебните заведения – от юрисконсулт самостоятелно или в сътрудничество с екип от адвокатска кантора?

Успех може да има само при съвместна работа между юрисконсулт и адвокат (адвокатско дружество). Юрисконсултите в лечебните заведения обикновено са много опитни колеги, които познават спецификата и средата в лечебното заведение, в което работят. Те обаче са твърде натоварени с ежедневна текуща дейност, особено в държавните болници: обществени поръчки, водене на множество регистри, изготвяне на справки за принципала, трудовоправни проблеми и т.н. От друга страна адвокатът има опит с повече клиенти и разглеждането на разнообразни въпроси, а и винаги може да се потърси помощта и консултацията от адвокат, специалист в определена сфера, в зависимост от проблема. Това дава възможност и за споделяне на различни гледни точки и повече идеи за разрешаване на даден казус. Аз не бих могла да оказвам ефективна правна помощ без подкрепата на колегите юрисконсулти.

В момента приключвате академичната част на специализацията си в САЩ, предстои Ви да преминете обучение и във Федералния център за контрол и превенция на заболяванията CDC. Ще Ви дадат ли тези нови знания сили и мотивация да работите за популяризирането на медицинското право – като че ли засега тази област не се познава достатъчно добре и от лекари, и от юристи?

Вече започнах стажа си във Федералния център за контрол и превенция на заболяванията. Ще се учудите колко общо има между правото и медицината. Дори колегите в Правната програма в Центъра имат свой термин за това: правна епидемиология. Тя изследва връзката и влиянието на правото върху здравето на хората. Така например начинът, по който е уреден редът за ваксиниране и условията за отказ от ваксинация, е пряко свързан с нивото на общия имунитет на дадена територия. Колкото по-висок е той, толкова по-малък е рискът от епидемия от дадено заболяване, т. е уредбата на ваксинациите пряко влияе на вашето здраве и рискът вие да се разболеете от заразно заболяване, предотвратимо чрез ваксинация.

По време на обучението си имах възможност да навляза в много нови територии, които за жалост са непознати или недобре развити в България. Аз заминах с идеята да пренеса добрите практики в страната си и смятам да се завърна с тях. Така че не само желая да популяризирам медицинското право, но бих искала да предам на колегите наученото, да ги вдъхновя и да покажа, че работата с тази толкова комплицирана и на пръв поглед екзотична материя може да бъде интересна и най-вече удовлетворяваща. Разбирам напълно трудностите, пред които сме изправени всички, затова бих искала да завърша с една моя любима фраза на бащата на теорията за управление на качеството Уилям Деминг: „Не е достатъчно да дадеш най-доброто от себе си, първо трябва да знаеш какво трябва да направиш, а след това да го правиш най-добре.”



Коментари по темата

Правила на форума за коментари
fG3Y


Още новини
Зам.-министър Ненков за ЕМА от Берлин: Държим правилата за избор да се спазват точно
22.09.2017 13:16:51

Зам.-министър Ненков за ЕМА от Берлин: Държим правилата за избор да се спазват точно

„Целта на избора за релокация на Европейската агенция за лекарствата е обективно да се прец ...

Светът ще изпитва все по-голям недостиг от антибиотици
22.09.2017 12:00:00

Светът ще изпитва все по-голям недостиг от антибиотици

Светът ще изпитва все по-голям недостиг от антибиотици, които да действат срещу редица заболявани ...




Актуална тема
Проф. Плочев поема една одържавена и „минирана“ с проблеми здравна каса
27.07.2017 17:26:44 Полина Тодорова

Проф. Плочев поема една одържавена и „минирана“ с проблеми здравна каса

Проф. Плочев става 16-ят управител на НЗОК в 18-годишната история на здравноосигурителния фонд, с ...

Само нашата здравна система ли куца
21.07.2017 16:14:18 Надежда Ненова

Само нашата здравна система ли куца

От няколко години политици определят демонополизацията на НЗОК като панацея за изстрадалата ни зд ...

На война с болниците
08.06.2017 17:33:33 Ирина Пекарева

На война с болниците

Болниците трупат дългове заради наложените им бюджетни лимити. Признанието за това дойде не от къ ...

Здравеопазването - Илко Семерджиев vs Петър Москов
21.02.2017 15:08:25 Полина Тодорова

Здравеопазването - Илко Семерджиев vs Петър Москов

Системата на здравеопазването се нуждае от „редизайн“, обяви служебният здравен минис ...