Всички проблеми на здравната ни система лъсват при лекарските грешки

19.2.2010, zdrave.net, Елица Тодорова

Тихомир Безлов е роден през 1960 г. в София. Завършил е философия в СУ "Св. Климент Охридски", има завършена аспирантура по политология. Един от основателите и главен експерт в Центъра за изследване на демокрацията.

Вие сте един от малкото социолози в България, които са участвали в проучване за лекарски грешки. Какво научихте и изненада ли ви нещо в хода на изследването?

Идеята беше да се намерят максимално различни източници и максимално много информация по отношение на лекарските грешки. За съжаление се сблъскахме със следните трудности: първо, няма официална медицинска статистика, която да ни даде ориентация по проблема с лекарските грешки. По отношение на съдебната статистика – там с определени усилия на равнище прокуратура биха могли да се съберат данни за наказателните процеси, съответно повдигнати обвинения и евентуално присъди. Но за да се направи всичко това се изискват едни много специални усилия, които в момента на равнище съдебна система не се правят - да се систематизират специално данните за медицинските грешки, не само лекарски.

В този смисъл се опитахме да намерим два подхода: първо да очертаем реално каква е ситуацията с грешките като брой и като съотношение, и затова използвахме един класически метод на представителни национални изследвания.  В това отношение имаше някакъв опит за България. Имаше изследване на „Евробарометър”, проведено през 2005 година във всичките 25 страни-членки на ЕС плюс четирите присъединяващи се, и една от тях е България. Имаше  и изследвания на НЦИОМ и на Световната банка. Това, което се опитахме да направим в нашия случай, бе да използваме един инструмент, с който имаме доста опит – виктимизационни изследвания или изследване на жертвите. Питат се хората дали те и техните семейства са били жертва или потърпевши на лекарски грешки, по същия начин, както се питат дали са потърпевши на престъпления, на някакъв тип увреждане при автомобилни злополуки и т.н.

Това всъщност не дава ли много субективна преценка по една чувствителна тема, каквато е здравето?

Да, един от проблемите е, че ние на практика питаме другата страна, която първо в някакъв смисъл е пристрастна и второ – това не са хора специалисти, които да могат реално да оценят къде има грешка и къде има обективни обстоятелства. Но така или иначе, това е вероятно един от малкото методи, които ни дават възможност с наличните бюджетни средства да обхванем каква е ситуацията в страната. Първо, самият метод има това предимство, че вие не можете да му повлияете, за разлика от статистиката, която доставят медицинските институции, частни или публични, които са заинтересувани по един или друг начин да предложат един тип данни и да не направят публични други. Тук вие няма как да повлияете на изследването, защото вие питате всички с равен шанс да попаднат във вашата извадка. Този тип изследвания могат да се повторят многократно от други алтернативни агенции, които да изследват проблема със същия инструмент, така че възможността за проверяемост и контрол е много висока. Освен това, те могат да преодолеят така наречените филтри, които самите лекари си поставят. Много често по различни причини лекарите не говорят за своите грешки. Тоест има много предимства, наред с недостатъците.

Какви резултати получихте?

Въпросите бяха умишлено зададени така, че да има времеви хоризонт. За разлика от изследването на „Евробарометър” или на Световната банка, или на националните изследвания, които питаха по принцип „Вие някога били ли сте жертва на лекарска грешка?”, в нашия случай се пита за последните пет години и за последната година. По този начин има възможност да се направи относително точна оценка кога се е случило събитието и да се сравни като годишна бройка, което е добра възможност да се търсят дългосрочни тенденции, да се сравняват със съдебната статистика, до която имахме възможност да се докоснем.

Цифрата, която получихме, беше 8.3%, което означава, че около 8% от хората казват, че през последните 5 години те или техните семейства са били жертва на медицинска или лекарска грешка. Ако това се изчисли като население на страната с всичките уговорки, че нямаме точни данни за това колко е населението на страната, каква е големината на семействата и т.н., да кажем, че става дума за около 220 000 души за пет години, което прави средно годишно един процент и шест или и седем десети. Преизчислено като брой лица е някъде от порядъка на 35-40 хиляди души годишно, а ако вкараме отклоненията става дума за цифра от порядъка на между 35-60 хиляди да се движат грешките.

Има ли някакъв профил на човека, който най-често се определя като жертва на лекарска грешка?

Това са по-образованите, най-често се смятат за жертва на грешка висшистите и най-рядко – хората с най-ниско образование, най-често в София, най-малко в селата. Като професия обикновено това са хората с някакви свободни професии, с висока квалификация. И един интересен детайл, който се оказва, че и в световен мащаб съществува: жените смятат много по-често, че те и техните семейства са жертва на лекарска грешка, за разлика от мъжете. Предполага се, че са по-чувствителни и повече са свързани със семейството, деца и т.н., тоест натрупват повече впечатления и обръщат повече внимание на лекарската грешка.

Другият интересен елемент е по отношение на някои други характеристики на респондентите. Например тези, които по-често са чували за лекарски грешки, съответно по-често твърдят, че са жертва на грешки. Любопитно е също, че здравният статус е обратнопропорционален - колкото по-тежко си болен, толкова по-малко смяташ, че си жертва на лекарска грешка.

Прави впечатление също, че в кратък хоризонт от една година, по-често излизат като тип грешки диагностиката и грешки на личните лекари. И обратното – в по-дългосрочен хоризонт, където явно хората са видели последиците, повече се говори за болници. Тоест по-дълго си спомняме тежката грешка. Друг любопитен факт е, че като се направи срез на последиците се оказва, че смъртните случаи, за които хората смятат, че са в резултат от лекарска грешка, са от порядъка на 1000 – 2000 човека годишно. Ако вземем примерно страни, които са правили такава статистика систематично като САЩ, там става дума между 44 и 98 хиляди смъртни случая годишно, което показва, че на глава от населението нашите данни са горе-долу като техните. Тоест нашето население не смята, че по-често е потърпевшо от лекарски грешки, довели до смърт, в сравнение с населението на САЩ, което е интересен факт, като знаем разликата в медицинските нива.

Проучването даде ли представа за това какво се случва, когато пациент реши, че е станал жертва на лекарска грешка?

Да, оказва се, че процентът на хората, които търсят отговорност за лекарска грешка, е много нисък - става дума за бройка от порядъка на 0.3 процента. При това става дума най-често за грешки, които са били свързани със смърт. 60% от случаите, в които е имало смъртен случай, са потърсили под някаква форма отговорност от хората, които смятат, че са довели до нея. Делят се наполовина тези, които са потърсили отговорност в болниците и извън болниците. Понятието „извън болниците” включва вероятно опити в съда, което като се преизчисли излиза, че става дума за между 500 и 1500 случая годишно. Това пък съвпада със съдебната статистика, защото като я преизчислим излиза, че вероятно става дума за около 200 наказателни дела на територията на страната. Като се добавят и гражданските, вероятно това е числото – между 500 и 1500 - така че имаме известна верификация на изследването от един доста по-независим източник, какъвто е съдебната статистика. Но и там също имаме този проблем – това действително ли е грешка и дали не е просто опит да се намери виновен за едно човешко нещастие.

Извън числата, може ли да се говори за някакви нагласи в различните обществени групи, които изследвахте?

Това беше второто изследване, независимо от количественото, в рамките на което бяха интервюирани лекари на административни позиции, експерти, адвокати, прокурори и съдии. При двете групи, юристи и медици, се очертаха няколко парадокса. Единият е, че при всичките ръководители на лечебни заведения на въпрос какви са данните за лекарски грешки в техните лечебни заведения, масово се казваше, че няма такива. Нямаше нито един, който да говори за грешка в своето медицинско заведение. Имаше дори парадоксални случаи - един директор на голяма болница, който очевидно следи тенденциите, каза че в европейски изследвания говорят за 8-12% грешки в болниците годишно, а в неговото лечебно заведение няма нито една. Тоест има един такъв проблем на равнище администрация, че за грешките не се говори, те не се събират и систематизират, включително в здравни учреждения в малки градове не се говори за това. Смята се, че първо това е професионално неетично, второ, че носи рискове за самата болница от процеси, и трето – липсва какъвто и да е интерес от този тип информация.

Всъщност това, както научих впоследствие в неформални разговори с различни специалисти с високи позиции в експертизата, обикновено известни лекари в страната, е че просто няма институция, която да има интерес да събира такива данни, да търси обратна връзка за ефективността на лечението. На практика това, което се случва на пазара на здравни услуги, показва силна фрагментаризация, парцелиране на пазара, той в много отношения не е свободен, там имаме много малко обективна информация, за да говорим, че имаме пазар. Обикновено реалните данни за ефективността на един медицински институт са силно ограничени, тоест пациентите и техните семейства нямат големи възможности за достъп до реална информация и част от този проблем са грешките. Грешките вероятно са един от факторите, които трябва да са ясни на избиращите медицински услуги, но в момента това го няма. Съответно този тип полупазарна конкуренция ограничава всякакъв тип обратна връзка какво се случва с болния, каква е ефективността на лечението.

Успяхте ли все пак да стигнете до информация за това кой тип грешки най-често стигат до съда и защо е така?

Имаме стандартен профил, стереотип – тогава, когато има много тежък инцидент, като безспорен лидер са инциденти при родилки. Когато имаме смърт на родилка и на бебе, това е номер 1 спрямо всички като тип лекарска грешка. Следват инциденти, свързани с някакъв тип спешна хирургия, и доста по-рядко - грешки при предписване на лекарства. Тоест там, където няма тежка последица, свързана със смърт, по-рядко имаме търсене на наказателна отговорност. Явно след 2000 г. е започнал да се натрупва опит с граждански дела. Самите болни, не получавайки съответното внимание от страна на прокуратурата, започват да търсят възможност през граждански искове да получават някаква справедливост. Започва да се трупа някакъв опит, но говорейки с адвокатите, които имат опит в това отношение, виждаме следния проблем – първо, при гражданското дело семейството и съответно адвокатите са в една доста по-слаба позиция спрямо прокурора, тоест разследването има редица ограничения, примерно проблеми с болничната администрация. Класическия проблем обаче са вещите лица. Изследване на равнище дълбочинни интервюта показа, че основният проблем, който стои пред реален процес за лекарска грешка, са вещите лица. Оказва се, че те предопределят в голяма степен процеса. Това го твърдят както адвокатите, така и прокурорите и съдиите. Това е разбираемо, тъй като вещото лице обикновено е висококвалифициран лекар, който знае много детайли в съответната област и това, което той оцени и отсъди, неговата експертиза много трудно може да бъде оспорена от непрофесионалист. Проблемът е там, че тъй като са действащи медици, те са професионално лоялни към своите колеги. Или както казаха юристите, те много често изхождат от позицията, че може да са в същата ситуация и затова предпочитат да избягват заключения, които могат да навредят на техен колега. Това прави в огромен процент от случаите невъзможно да се постигне осъдителна присъда. Самите адвокати разказаха как се стига до понякога абсурдни експертизи, от типа на отричане на елементарни неща, примерно кое точно ребро е трябвало да се оперира - примерно трябва да се оперира третото, те режат четвъртото, а се оказва, че трябва да е петото. При въпрос към експерта той обяснява, че зависи как трябва да ги броим. Самите лекари, които са участвали в такива експертизи, обясняваха че се опитват все пак да правят баланс, тоест да не отричат истината, но и да не навредят на колегите си.

Пак сред случаите, които бяха дискутирани по време на дълбочинните интервюта, може да се забележи една тенденция, че когато имаме тежко престъпление, свързано с крайни форми на непредпазливост и на немарливост, отказ от лекарска помощ и т.н., там има немалък брой случаи, в които медицинските експерти са дали експертиза срещу своите колеги.

Забелязва се и една друга интересна тенденция, която бъдещето ще покаже дали е вярна. Тази конкуренция, която се очертава в някои области на медицинския пазар, примерно кардиологията и родилната помощ, понеже очевидно имаме много изострена битка за пациенти – свидетелства на конкурентни здравни институции една срещу друга. Ако това се превърне в тенденция, може да има много тежки последици за процесите.

Ако трябва да обобщим проблема с лекарските грешки в България – как изглежда той през очите на един социолог, който малко или много е външен за здравната система?

Проблемът с темата лекарски грешки е, че тя е всъщност един срез на моментната система, тоест всички тези тежки дисфункционалности в момента стават ясни, когато се говори за конкретни лекарски грешки. Тези проблеми започват на ниво начин, по който се разпределя финансирането от НЗОК и МЗ, където очевидно има огромни проблеми, и се стигне до образованието, където се стига до този парадокс, че студентите практически нямат трупове, за да се учат по тях. Така че започвайки да говорим за предпоставки за лекарски грешки, достигаме до всички проблеми със здравната ни система в момента, с финансирането и функционирането на различните институции, здравни пътеки и т.н. Тоест ако изпозваме лекарските метафори, в случаите с медицинската грешка ние правим срез и виждаме едно фрагментче, като при една хирургична операция - виждаме определена част от проблемите, но те са свързани с други системи и причини. Но отговорите са в цялото.