!
Четвъртък, 28 Март 2024
24
апр
4
 

Трудно е да се прецени доколко даден негативен ефект е причинен от COVID или от реанимационните процедури

Острият респираторен дистрес синдром от COVID-19 прилича на височинен белодробен оток

Петък, 24 Април 2020 | 18:08:10 Надежда Ненова
4

Kлиничната картина при острия респираторен дистрес синдром (ARDS) от COVID-19 прилича повече на височинен белодробен оток. Това се казва в клиничния протокол за диагностика и лечение на болни с COVID-19, съставен от д-р Румен Хичев, на основата на преп

Kлиничната картина при острия респираторен дистрес синдром (ARDS) от COVID-19 прилича повече на височинен белодробен оток. Това се казва в клиничния протокол за диагностика и лечение на болни с COVID-19, съставен от д-р Румен Хичев, на основата на препоръките на групата към Университета Джонс Хопкинс и Университетската клиника в Масачузетс, САЩ.

По думите му, ако това се потвърди в патофизиологичен аспект, може да се окаже че общоприетият към момента протокол базиран на вентилация с по-високо позитивно крайно експираторно налягане (PEEP), нанася допълнително увреждане на белия дроб. Поради това група от специалисти по респираторна реанимация в Ню Йорк препоръчва промяна на протокола в посока към пулмонарно-протективна стратегия с приложение на по-ниско, а не по-високо крайно-експираторно налягане.

Клинични наблюдения на екипи от Медицинския унверситет в Гьотинген, Германия и северна Италия публикуваха клинични наблюдения на пациенти в интензивни клиники с COVID-19 в северна Италия, които развиват нетипична за ARDS клинична картина и по-точно презентират добре-запазен белодробен газов обем на фона на тежка хипоксемия. При такава картина препоръките са вместо повишен РЕЕР, да се търси най-ниския възможен РЕЕР и възможно най-щадяща вентилация.

Повечето пациенти с COVID-19 се представят с хипоксемия и респираторна недостатъчност от 1-ви тип. Поради това приложението на кислород и белодробен рекрутмънт се смята за най-добрия подход при тези пациенти. Администрацията на кислород чрез по-нискоинвазивни методи като продължаващо позитивно налягане на дихателните пътища – continuous positive airway pressure (CPAP) е част от този подход. Ако обаче пациентът започне да се уморява и да губи сили, или симптоматиката да се увеличава, само оксигенацията и конвенционалната вентилация няма да решат проблема и в съображение влиза механичната вентилация.

„Опитът от началния период на пандемията показа, че преживяемостта на пациентите значително спада при интубация и поставяне на механична вентилация, което наложи преосмисляне на подхода и търсене на възможности за подобряване на преживяемостта при пациенти, при които може да се избегне интубацията чрез приложение на по-малкоинвазивна респираторна асистенция като СРАР. В началото подходът беше за ранна интубация, защото механично се копираше протокола прилаган в Китай, по който всеки постъпващ в реанимация с ниска кислородна сатурация е бил интубиран и поставян на механична вентилация в ранна фаза. Сега вече се установява, че клиничната картина на COVID-19 не съответства огледално на типичната клинична картина при ARDS, особено в ранните фази на болестта, макар че развитие на ARDS е напълно възможно. Автоматичното приложение на ARDS протоколите обаче при всички с COVID-19 не е добра практика“, пише д-р Хичев.

Седирането на пациентите при механична вентилация разширява кръвоносните съдове и намалява артериалното налягане, но така също седира и другите органи, вкл. чревната перисталтика. Липсата на спонтанно естествено дишане и откашляне на бронхиалните секрети, както и възможната аспирация, създават условия за суперпонирана пневмония. От друга страна обаче, продължителният престой на пациента на CPAP в условията на завишени дихателни усилия, може да доведе до влошаване на дихателната функция поради задръстване на белите дробове водещо до още по-големи дихателни усилия.

„Да се прецени момента, когато трябва да се премине на механична вентилация е колкото важно, толкова и трудно, особено на този етап на анализ на едно ново заболяване, за което набирането на клинични данни и опит тепърва предстои. При сегашните условия често е трудно да се прецени до каква степен даден негативен ефект е причинен от самия причинител на заболяването, и до каква степен от самите реанимационни процедури. За сега тази преценка трябва да бъде направена от лекуващия лекар на базата на непосредствените наблюдения на клиничните обстоятелства и реалности, за да се избере възможно най-правилния реанимационен подход“, пише още д-р Хичев.

Друг възможен проблем е свързан с образуването на микроваскуларни тромби в белите дробове, които водят до влошена оксигенация по механизъм, много различен от ARDS. В това направление също има много различия между COVID-19 и класическата форма на ARDS. Белодробните микротромби променят условията за перфузия и справянето с този проблем е още една задача пред реанимационния екип. Вместо конвенционална терапия със стандартни дози Dalteparin, се препоръчва удвояване на дозите при пациентите с повишени D-димери. Повечето нямат пулмонарни емболи, но се наблюдава склонност към общо тробмообразуване.

При малка група пациенти се наблюдава много висока степен на възпалителните процеси и е важно да бъдат идентифицирани на време за започване на проактивна противовъзпалителна терапия. Такава терапия трябва да бъде внимателно прецизирана и да не се прилага при пациенти извън тази група. Следят се нивата на феритините и интерлевкините, C-reactive proteins, и други клинични признаци на възпаление за определяне на прага за стартиране на такава терапия. При определени пациенти, които за сега е невъзможно да бъдат идентифицирани предварително, се наблюдава склонност към масивен възпалителен отговор и развитие на полиорганна недостатъчност, въпреки всички реанимационни и лечебни мерки. 

В заключение, при лечението на критично болните с COVID-19  задължително трябва да се прилага индивидуален подход и реанимационният протокол да се съобразява с индивидуалната патофизиология при конкретния случай.

 Пълния текст на клиничния протокол може да видите тук.



Коментари по темата

Правила на форума за коментари
PVG#

6666 25.04.2020 22:25:20

"Трудно е да се прецени доколко даден негативен ефект е причинен от COVID или от реанимационните процедури" СЛЕДОВАТЕЛНО, КАКТО ЧЕСТО СЕ СЛУЧВА, ТРУДНО Е ДА СЕ ПРЕЦЕНИ ДО КОЛКО ДАДЕН ПОЛОЖИТЕЛЕН ЕФЕКТ Е НАСТЪПИЛ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО ИЛИ ВЪПРЕКИ ЛЕЧЕНИЕТО!

гост 24.04.2020 18:31:36

Всичко е много йубаво, ама каго лекарствата ги няма в бългрските болници какво правим?

Гост 24.04.2020 18:21:42

Благодаря на д-р Хичев, че се е постарал да "светна" нас, тукашните аборигени за стандарти в областта на интензивната терапия на COVID-19. И понеже не всички пасем трева, да му подскажа, че подобни стандарти вече бяха публикувани преди месец: 1. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Intensive Care Medicine 2020 https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-020-06022-5.pdf 2. COVID-19 Guidelines from Infectious Disease, Critical Care, and Thoracic Societies https://www.jwatch.org/na51367/2020/04/23/covid-19-guidelines-infectious-disease-critical-care-and

Гост 25.04.2020 10:32:59

Няма лошо,да не се обиждаме,повторението е майка на знанието.


Всичко за коронавируса
Още новини
Кристиана Атанасова: В Центъра за нуклеарна медицина в
28.03.2024 17:19:22 Невена Попова

Кристиана Атанасова: В Центъра за нуклеарна медицина в "Софиямед" усилията на целия екип са фокусирани върху грижата за пациента  

Кристиана Атанасова завършва образованието си в СУ „Св. Климент Охридски“ с бакал ...

Рекорд на млади кръводарители в Бургас днес
28.03.2024 16:43:35

Рекорд на млади кръводарители в Бургас днес

Днешният ден е рекорден по брой младежи, които даряват кръв за първи път в Бургас, съобщават от У ...




Актуална тема
Методиката за плащане на онколекарствата обещава нови болнични дългове и влошено лечение на пациентите
29.09.2023 13:59:52 Владимир Попов

Методиката за плащане на онколекарствата обещава нови болнични дългове и влошено лечение на пациентите

Решение на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса от 25 септември отново разбун ...

Фалшивите реклами - търсим ли решение или се възхищаваме от проблема?
14.03.2023 14:59:29 Невена Попова

Фалшивите реклами - търсим ли решение или се възхищаваме от проблема?

Запознайте се: той е проф. Страхил Вачев, „знаменит български кардиолог“. Пенсионирал ...

Защо НРД 2023 стана
24.11.2022 15:15:08 Надежда Ненова

Защо НРД 2023 стана "ябълка на раздора"

Проектът за НРД 2023-2025, изпратен от НЗОК на БЛС, отново предизвика напрежение между договорнит ...

Без увеличение на цените на пътеките болници ще са на ръба на оцеляването
15.02.2022 13:19:48 Владимир Попов

Без увеличение на цените на пътеките болници ще са на ръба на оцеляването

С над 600 млн. лв. е увеличен бюджетът на Националната здравноосигурителна каса за 2022 година в ...