Събота, 19 Септември 2020
30
юли

Проф. Салчев: COVID показа кой може да се справи в тежка ситуация и кой - не

За системата е много лошо да бъдат назначавани лекари и сестри на половин щат



Проф. д-р Петко Салчев е завършил висше образование по медицина през 1987 г. и икономика през 2003 г. Бил е зам.-министър на здравеопазването в периода 2003 - 2005 г. Дълги години оглавяваше дирекция "Класификационни системи" към Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА). Бил едиректор на Регионалния център по здравеопазване – София град и директор на Университетска болница "Царица Йоанна". От октомври 2019 г. до март 2020 г. беше зам.-изпълнителен директор на Изпълнителната агенция "Медицински надзор". На 12 март т.г. беше избран от парламента за управител на НЗОК. 

Пред Zdrave.net проф. Салчев коментира визията си за развитие на НЗОК, кризата с COVID, електронното здравеопазване и финансирането на здравната система.

Проф. Салчев, какво трябва да се промени в работата на Здравната каса и кое работи добре на базата на Годишния отчет за дейността на НЗОК за 2019 г.?

Отчетът отразява моментното състояние на НЗОК към миналата година, а тази година има доста бурни събития, които се развиха, тъй че се наложи да се намерят други решения и подходи. Такова събитие, например, е коноравирусната криза, която доведе до преструктуриране на плащанията в болниците. Въведена беше и Методиката за доплащане до 85% от планираната им дейност, която беше съгласувана между Надзора на Касата и БЛС, за да бъдат съхранени лечебните заведения.

За първи път в отчета показахме какво е състоянието на самата НЗОК. Предишните отчети бяха насочени предимно към това как работят договорните партньори, а не как работи Касата. Нашата цел е да я превърнем от бюрократична структура, насочена към покриване на плащания и закупуване на дейности, в реална администрация, която подпомага гражданите. В бъдеще предстои още доста работа.

Самата криза ни показа, че трябва да се мисли за други подходи, например за плащанията в болниците. Тук като пример ще дам немската система, в която преди години бяха въведени диагностично свързаните групи. Те не предоговарят клинични пътеки и нямат клинична пътека за COVID-19, за разлика от България, където непрекъснато се говори, че трябва да се създаде отделна клинична пътека. Там, по други механизми, веднага се получиха доплащания при различните заболявания. Може би това е начинът на финансиране на болниците, за който трябва да се замислим.

За въвеждане на диагностично свързаните групи се говори повече от 20 години, но аргументът срещу тях е, че това ще оскъпи двойно здравната система.

Това е твърдение на лаици, които не разбират системата. Ако говорим конкретно, твърдението, че ще се вдигнат разходите е невярно, защото най-просто казано диагностично свързаните групи представляват извършената реална дейност и отчитането на себестойността на всеки пациент, независимо от заболяването му, плюс останалите придружаващи заболявания, по които той се лекува. Когато имаме реалната себестойност на пациентите, тогава вече може да се прави оценка колко да се плати на съответното лечебно заведение. Именно това е различен подход, а не предварително предефинирани цени, които Касата ще плаща на базата на експертни оценки от предишни периоди. Затова е и натискът да предоговаряме цените на една или друга клинична пътека, а всъщност по този начин ние не развиваме системата.

Два са проблемите на здравната ни система, които се изтъкват вече в няколко доклада на Европейската комисия – големият брой хоспитализации и високите разходи за лекарства. Как може да се намали броят на хоспитализациите?

Стремежът е голяма част от дейностите, свързани с хоспитализациите, да бъдат изведени в доболничната помощ и амбулаторните процедури в болниците. Така те ще отнемат по-малко време, а и няма да се заемат легла в лечебните заведения. Ние не финансираме легла. Това, което забелязвам в системата през този период на кризата с коронавируса е, че вместо да се насочим към реално заплащане на лечението на пациента, ние в последно време говорим повече как да финансираме легла. Това е връщане поне с 10-15 години назад.

Лечебните заведения обаче са лимитирани откъм брой на леглата и това е ограничение за дейността им.

Трябва да говорим за заплащане на реално отчетената дейност и за себестойността на пациента. В противен случай ще продължаваме да финансираме не здравето на гражданите, а структури. Структурният подход е една от основните грешки във всяка от системите. Да, той се прилага например в структурата на Спешната помощ, която се финансира от Министерството на здравеопазването, но по други правила. Работата на осигурителните и застрахователните каси в цял свят е да финансират реалното лечение на пациентите. Твърди се, че проблемът е в липсата на остойностяване на дейността. Напротив, когато знаем себестойността на пациента, когато тя се отчита по съответния ред, ще има и реално остойностяване. Отчитането на себестойността става, когато ни дадат отчет за всички разходи, направени за дадения пациент. Какво правим в момента? Казваме на лечебните заведения - такава ви е цената, и те трябва да се вместят в нея. Другото, което забелязах, е, че в момента сключваме голям Национален рамков договор за цени и обеми, без след това да имаме възможност да договаряме на локално ниво с определените лечебни заведения на базата на техните възможности. За всички е еднакво, а уравниловката винаги води до диспропорции.

Всекидневното отчитане на болниците помага ли за създаване на яснота каква е себестойността на пациентите?

Има разлика между всекидневно отчитане и отчитане в реално време. Болниците действително на ежедневна база в края на деня пускат информацията за това колко са приетите пациенти и с какви диагнози са. Ние не получаваме информация каква е себестойността им. В Националния център по обществено здраве и анализи съществува дирекция, която ръководех по-рано, и в която трябва да се изпращат и данни от финансовите разчети. Когато тези данни се съпоставят, може да се направи сметка при определени групи пациенти каква е тяхната себестойност. Колкото до отчитането в реално време – това е един от проблемите в нашата система и продължавам да настоявам да се работи по него. Миналата седмица имахме много дълга среща с доц. Киров и представители на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари, която беше много ползотворна. Разчертахме всички възможни варианти за въвеждането на това отчитане и изчистихме страховете. Това няма да стане веднага и под административен натиск, но според мен подаването на информация в реално време е необходимо. Причината е следната – отивате при личния си лекар, искате да получите лекарство, той го изписва и ако се отчита веднъж в месеца, кога ще го получите? Идеята е в момента, в който излезете от кабинета и отидете в аптека по Ваш избор, да го получите веднага. Същото се отнася и за направленията. Ако искате да отидете при специалист, да получите направление в реално време, а не някога. Целта на подаването на информация в реално време е въвеждането на електронното здравеопазване и пациентът да не бъде пощальон между отделните звена в системата. 

Кога, според Вас, можем да се надяваме електронното здравеопазване да се случи, макар и тестово?

Електронното здравеопазване включва всички елементи на системата. В момента участваме с модулите на НЗОК, които ще бъдат свързани с националната здравна информационна система. При нас целта е до края на годината тези модули да бъдат разработени и имаме сключен договор за изпълнение на това. Тези модули са рецептата, протоколите и направлението, които трябва да бъдат издавани, и са свързани с дейността, която Здравната каса заплаща. А има и още много други елементи, които са извън НЗОК и които също трябва да се въведат, но те са в компетенцията на Министерството на здравеопазването.

Означава ли това, че до края на годината електронната рецепта и електронното направление може да станат факт?

Ако се договорим поне в тестови режим да започне отчитането в реално време. Тук има едно объркване – подаването на информация не е свързано с отчитането на дейността. Ние запазваме отчетността на месечна база. Може би поради недоброто артикулиране на всички тези проблеми се получават и тези несъответствия. Отчитането в реално време ще позволи по-голям контрол, но от страна на пациента, а не на Касата. Ще позволи и въвеждането на телемедицината. В момента ние сме застинали на нивото от 2000 година и може би страха от новото води до неглижиране на проблемите. Разговорът с колегите общопрактикуващи лекари беше много конструктивен, за да може съвместно да артикулираме проблемите и решенията.

Каква е причината разходите за лекарства да продължават да растат, въпреки Механизма за отстъпки?

Ще отговоря с думите на един известен български професор: „В медицината лечението е с лекарства“. Нарастването на разходите за лекарства го наблюдаваме в няколко направления. Едното е при лекарствата, предназначени за домашно лечение. Това може да се отчете по два начина – единият е, че аптеките отпускат на пациентите повече лекарства и има презапасяване. Това обаче няма как да се отрази в нашите разходи, защото ние плащаме по протоколи и рецепти за периоди и реално презапасяване не може да има. За мен по-адекватното обяснение е, че заради кризата и заради това, че хората започнаха да обръщат повече внимание на личното си здраве, започнаха да пият по-редовно лекарствата си и да изпълняват препоръките на лекарите. Редовното пиене на лекарства и спазването на лечебния режим води до по-малки хоспитализации. Това е положителната тенденция.

По отношение на лекарствата в болничната помощ има ръст на определени групи в онкологията. Това са иновативните лекарства. Разбира се, всяко иновативно лекарство веднага вдига разходите за цялата система. Тук сме си поставили цел да прегледаме всички иновативни лекарства, които се прилагат в системата на базата на оценката на здравните технологии, заявени количества и пациенти, за тригодишен период назад.

От днешна гледна точка как трябва да се развиват общинските лечебни заведения?

Към дългосрочната координирана грижа, и да не се стремят да правят високотехнологична медицина. Една малка болница не може да прави всичко. Тя трябва да прави това, което е необходимо за населението на този регион в момента. Когато има нужда от високотехнологична медицина, се отива във високотехнологични центрове. Друг начин няма.

Вие сте привърженик на профилактичната грижа, възможно ли е Касата да подпомогне развиването й?

Профилактиката далеч надхвърля профилактичния преглед. В разговора си с общопрактикуващите лекари им казах, че те имат един от малкото стандарти, които са професионално написани и отчитат качеството на дейността плюс анкетите, но не трябва да спираме дотам. Само профилактичният преглед не е достатъчен, нужна е профилактична програма, която да бъде насочена към рисковите контингенти. Тя включва прегледите, продължителното наблюдение на тези пациенти, осигуряване на достъп до лечение и лекарства на тези групи. Това е и причината да смятам реимбурсацията 25% на определени групи лекарства от страна на Касата за механизъм, който по-скоро спира гражданите да получават лекарства. Касата плаща 0.25 лв. от 1 лев и така ние не стимулираме лечението, а го спираме. Профилактиката е много обхватен процес. Трябва да се насочат допълнително средства там, но те трябва да бъдат програмирани, а не за всички да се даде едно и също. Такъв профилактичен подход беше предложението ни за вдигане на цената на естественото раждане. Така показваме, че държавата държи на нормалното раждане. Както и вдигането на цената за грижата за здраво дете след раждането. Това е профилактичен подход, а не да се насочваме само и единствено към болестта.

Ще стигнат ли парите за това, както и за продължителното наблюдение?

При реално използване на всички механизми, но в рамките на бюджета – да. Никой не казва, че трябва да стартираме всичко наведнъж. За пример можем да вземем сърдечносъдовите заболявания. Ако направим картата на движението на пациента от общопрактикуващия лекар до рехабилитацията и възстановяването, до избягването на трайната неработоспособност, и се види кой от елементите работи или не работи, това е комплексният подход. В противен случай ще работим на парче. Успеем ли да избегнем и трайната неработоспособност, социалната система също ще получи глътка въздух. Трябва да се работи интегрирано.

Какви са изводите, които могат вече да бъдат направени от COVID-кризата?

COVID показа кой може да се справи в тежка ситуация и кой не може. Показа и слабите места в системата. Сега например разбрахме, че сключването на договори с лечебните заведения за допълнителни услуги на половин длъжност не е добре. Когато се наложи да създадем COVID-отделение се оказа, че на места има 0,5 инфекционист, 0,5 анестезиолог и т.н. Това разпиляване на човешкия ресурс показа, че не е добре да се използват т.нар. изключения в системата, за да бъде подпомогнат даден регион. Може да реши за кратко проблем там, но не е добре за цялата система. За мен най-чистият вариант е един лекар да има един договор. Същото важи и за медицинските сестри. Всичко останало замъглява картината. По-добре е да се концентрира и да се организира този ресурс по друг начин, отколкото да се пилее. COVID показа още и елементите на системата, които ни карат да работим заедно, координирано, а не сепарирано. Държа да отбележа, че COVID-пътека няма. Има три клинични пътеки, по които могат да се приемат такива пациенти. Това са 39, по която са пневмониите. 48-ма за пневмонии при деца и 104, по която са грипоподобните състояния. Това не означава, че по останалите клинични пътеки не могат да се лекуват пациенти с COVID. Това, че имат положителен тест, не означава, че не може да бъдат лекувани за останалите си заболявания. Ако приложим case-mix подхода, тогава пациентът няма да се лекува само за едно заболяване, а ще бъде лекуван за всичко. В момента сме фиксирани само в това заболяване COVID и само в тази цена. Има например клинична пътека, в която има над 200 диагнози и други, в които няма диагнози. Нужно е да се съберем цялата медицинска общност и да кажем – стига. Беше необходимо, беше добре до определен момент, но оттук нататък трябва да приложим други подходи. Единствената държава в света, която продължава да лекува по клинични пътеки, е България.

Все повече набира скорост в обществото твърдението, че НЗОК се източва чрез клиничните пътеки, като обвинението към днешна дата е, че с увеличаване на цената на клиничната пътека за COVID, това източване се толерира от самата Каса. Как може да бъде доказано на скептиците, че контрол има?

От една страна обществото казва, че Касата се източва, от друга – професионалистите, които работят в системата, твърдят, че са недофинансирани. Смятам, че нито едните, нито другите са прави. Истината е някъде по средата. COVID не е оправдание да се плаща повече. Плащаме толкова, колкото се е плащало и до момента. 600 пациенти с коронавирус има в болниците, които са много малък процент от общо хоспитализираните пациенти. При това цената не е колкото при тежко сърдечносъдово заболяване. Как се източва Касата? Тази част от обществото не е права. А лекарите казват, че са недофинансирани, но в какъв аспект? Защото не изпълняват 100% дейността си? Касата не може да финансира нещо, което не се изпълнява. Това, че хоспитализациите намаляха, не е проблем на Касата, защото не ги е спряла тя. В един много кратък период бяха спрени плановите дейности, които оказаха непряко влияние. 

Трябваше тази седмица да бъде подписан анекс с БЛС към НРД 2020 за увеличаване на цената на КП 104, за естественото раждане и за добавянето на 20 лв. към всички клинични пътеки, но той е отложен. Какво ще се случи занапред?

Надзорният съвет реши да отложи подписването заради мерките, които бяха обявени от правителството. Цените на клиничните пътеки ще бъдат увеличени, при това с много повече от 20 лева. Но тук остава въпросът, ако механизмът за доплащане до 85% продължи да действа, колкото и да вдигнем цената, той ще има задържащ характер. Тъй че ще трябва да предоговорим оттегляне на механизма и да заплащаме кой колкото е извършил. Предстои да преизчислим и ресурса на Касата.

Но сега нали е така – лечебните заведения получават колкото са изработили, ако надхвърлят 85% от средномесечната стойност?

Тези, които са над 85%, им плащаме изработеното, но има една базова стойност, която не можем да надвишим. Нито едно от лечебните заведения не е достигнало базови стойности от преди COVID.

Възможно ли е това да се дължи на затварянето на отделения и клиники заради вируса?

Ако е добър мениджъмънтът лечебното заведение, това затваряне не влияе на дейността на цялата болница. COVID не трябва да бъде оправдание да си решим всичките проблеми, които са се натрупвали 10 години назад. Ние дадохме до 85% доплащане, за да може да функционират болниците и да се получават заплати от персонала. Сега цените на пътеките ще бъдат увеличени, а как ще бъдат увеличени заплатите, е проблем на мениджърите на лечебните заведения. Ако някой от съсловието е недоволен, да не се оплаква пред Касата, а пред прякото ръководство на лечебното заведение, в което работи. В момента основно виновни са Касата, която е лоша и не плаща, и Министерството, което не можело да организира дейността. Да, и едните, и другите може да имат пропуски, но основното разпределение на средствата зависи от управляващите лечебните заведения. Те сключват договор с нас за определена дейност, която Касата трябва да закупи, и те трябва да си направят сметка с какви средства и с какъв ресурс могат да я изпълнят.

Надзорният съвет на последното си заседание е отказал на много болници разширяване на дейността, но на други е позволил. Защо?

Тези дейности, които сме позволили, са насочени към деца, но това някак не се забелязва. Няма да разрешим допълнителна дейност, защото на някои лечебни заведения много им се работи. Няма как! Това са последните изключения. Няма да има повече. Сключиш ли договор, спазваш го до края. Какво значи „изключения“? В момента лечебни заведения се възползват от ситуацията, за да се опитват да разширят дейността си.



Коментари по темата

Правила на форума за коментари
tvzj

един 14.08.2020 03:28:05

Е то и да надписваш ,няма как доплащането в извънболничната помощ от НЗОК да стане над 2-3 лв на преглед,което е далеч от разходите за един преглед на Ковид пациент например изискващи над 30-40 лв ,за това уважаемия професор нищо не казва ,същата му е визията и за болниците , били надценени патеките за Ковид ,надценени ,ама разхода е средно по 10-12000 лв на лекуван за 14-30 дни , а касата плаща 600 сега 1200 л в, много скоро болниците с този много слабо заплатен персонал ще хвърлят шапките и ще насочат пациентелата ,ако пламне епидемията да се лекуват в НЗОК и министерския съвет ,там чиновниците и без това са много по добре платени ,а им и вдигнаха 30% заплатите , всички доктори ще излязат в отпуск и по курорти , и без това вече тотално изтощени от многото простотии и ковид епидемията , а и обществото постоянно недоволно и все ги обвинява ,че източили касата ,е нека останат не 200 ,а 500 милиона и касиерите да лекуват бе , що докторите .

реален 06.08.2020 15:00:43

ЗАЩО ДЪРЖИТЕ ПЕНСИОНЕРИ В НЗОК И РЗОК.ТАКА РИ ИЗВЪРШВАТЕ РЕФОРМАТА.

Гост 06.08.2020 21:31:29

Защото са послушни, а и повечето са с роднини из МЗ.

Гост 07.08.2020 22:44:56

Послушни са , щото са прости! Не четат, не мислят, щото и не могат, за анализиране да не говорим, не могат да работят с инф. система на НЗОК и непригодни за сегашните условия на работа. Но за съжаление, всички началници в РЗОК са пенсионери и само с краката напред явно ще напуснат касата. Да не говорим, че са и лекари, които са тотално невежи и неграмотни /иначе не биха стояли в касата/. Обаче за клюки, интриги, мръсни номера са първенци!

futurehealth 03.08.2020 09:10:13

банка за стволови клетки https://www.future-health.bg/

Реклама 02.08.2020 10:47:39

Безплатен Софтуер за диференциално броене на кръвни клетки с микроскоп. Програмата имитира функцията на реален WBC Диференциален брояч с 8 бутона. Работи на Windows 10, Windows 7 и Windows XP. Използва се клавиатурата на компютъра за самото броене. За да я намерите в интернет, пишете в Гугъл диференциален брояч.

Гост 30.07.2020 20:30:46

Ако наистина не може да свърши нищо без нея, много го е закъсал.

Гост 30.07.2020 17:50:15

Петко-о..., кога ще разкараш Йордана от делиормана? Тази те топи зад гърба ти, да знаеш.

Гост 30.07.2020 18:48:37

Ако не е Юрдана, Петко нищо не може да свърши.

Гост 30.07.2020 15:44:48

Тя реформата е елементарна! Първо: среден брой персонал на болнично легло - минимум 5 човека. Така максимум 85 болници за активно лечение! Второ: диагностично-свързани групи по усреднени цени от Австрия, Чехия и Унгария. Трето: електронно правителство и електронни свързана система между болници, здравни каси и МЗ. Четвърто: заплати за лекари от 60000 до 124000 лева годишно в зависимост от стаж и квалификация. Допълнителни пари от частна практика. Заплати за сестри от 28000 до 40000 лева годишно. В интензивно отделение на всяко легло и сестра. В линейките само парамедик и техник ( както е в Европа), без лекари и сестри! Стратегия за развитие на здравеопазването за 10 години напред, написана от чужди експерти и приета в Парламент с подпис от всички партии. Отчет на здравния министър всяка година за свършената работа по стратегията. При изоставане или изкривяване - съд и затвор за този министър и партиите, опитали се да изкривят стратегията! В Англия Б. Джонсън взема по-ниска заплата от консултант с 20 години трудов стаж!

Гост 30.07.2020 16:26:26

С настоящите крадливи и вмирисани от далавери и корупция партии, няма как подобна реформа да се извърши. Кокалът няма да изпусне тази измет.

Eдин лаик 30.07.2020 14:35:43

Навсякъде където са преминали от клинични пътеки към заплащане по диагностично свързани групи се стигнало до преразход на бюджета средно от 25 до 30%.

Гост 30.07.2020 19:12:40

Няма друга страна в която се плаща по клинични пътеки, и по тази причина няма как това което сте написали да е вярно

Гост 30.07.2020 11:13:36

Мениджърите на болниците добре си правят сметката и правилно разпределят средствата, получени от дейността си. Проблемът обаче е, че тези средства са недостатъчни (цените на клиничните пътеки в повечето случаи не покриват разходите за извършването им). Така е, защото няма реално договаряне, а цените се определят единствено на база макрорамка на бюджета на НЗОК (а не на база себестойност) и няма доплащане там където разходите са по-големи. Как не можахте да го схванете това толкова години вече? Касиерски мозъци!

Гост 30.07.2020 13:13:57

Спрете с надписването и ще ви остойностят дейността. Лесно е, ама в стадото си има мърша, която административно е подпомагана, което е нарушение на свободната конкуренция.


Всичко за коронавируса
За героите в бялo
Още новини
Проф. Салчев: Няма болница, която да се е опитвала да точи Касата с пациенти с COVID
19.09.2020 13:22:53 Надежда Ненова

Проф. Салчев: Няма болница, която да се е опитвала да точи Касата с пациенти с COVID

"Трябва да има диалог и да се търси баланса между разходването на средствата в системата и резулт ...

30 000 медицински сестри не достигат у нас
19.09.2020 12:46:30 Надежда Ненова

30 000 медицински сестри не достигат у нас

Освен, че липсват като физическа бройка, те са застаряващи. Този проблем е в цяла Европа, но ние ...




Актуална тема
Над 1000 медици у нас се сблъскаха с коронавируса от началото на пандемията
16.09.2020 17:34:26 Невена Попова

Над 1000 медици у нас се сблъскаха с коронавируса от началото на пандемията

Вече половин година светът живее под знака на пандемията COVID-19. Милиони преобърнати човешки съ ...

С вещици и плашила - напред срещу ваксина за COVID-19
11.05.2020 17:43:05 Невена Попова

С вещици и плашила - напред срещу ваксина за COVID-19

В дните, когато целият свят е обърнал поглед към научните лаборатории в очакване на резултати, ко ...

Доброто може да бъде заразно – не като вируса, по-силно от него
16.03.2020 15:50:55 Невена Попова

Доброто може да бъде заразно – не като вируса, по-силно от него

Тези дни злото ни връхлетя изведнъж и парализира сетивата на всички и на всеки. Стрелките на часо ...

Лъжичките катран в меда или упреците, когато е спасен човешки живот
10.08.2019 10:14:58 Надежда Ненова

Лъжичките катран в меда или упреците, когато е спасен човешки живот

В края на миналия месец лекари от две болници спасиха живота на свой колега, получил масивна бело ...