Д-р Карамешев: Болестта на Паркинсон засяга много повече от движението – тя обхваща всички аспекти от функционирането на пациента

Д-р Александър Карамешев завършва медицина с отличие през 2005 г. в Медицински университет – София. През 2010 г. защитава научната степен "Доктор по медицина" в Швейцария, а специалност "Неврология" придобива през 2013 г. В момента е част от екипа на Клиниката по неврология в УМБАЛ "Св. Иван Рилски".

Започва кариерата си в Клиниката по неврология на УМБАЛ "Александровска" и Катедрата по неврология към МУ – София. До 2009 г. е лекар-асистент в Университетската неврологична клиника в Inselspital в Берн, Швейцария.

Член е на Асоциацията двигателни нарушения и множествена склероза, Българското дружество по неврология, Българското дружество по ЕЕГ, ЕМГ и клинична неврофизиология и Българската асоциация по невросонология и мозъчна хемодинамика.

В навечерието на Световния ден на информираност за болестта на Парконсон разговаряме с д-р Карамешев по темата за най-важните аспекти на това заболяване –  разпространение, диагностика и перспективи за лечение в светлината на съвременните научни подходи и изследвания.

Д-р Карамешев, предстои да отбележим Световния ден на информираност за болестта на Паркинсон. Исторически погледнато, кои са най-важните научни открития, които промениха в положителна насока терапевтичните възможности при тези пациенти?

Ако погледнем исторически, най-значимият пробив в лечението на болестта на Паркинсон безспорно е въвеждането на леводопата като терапия. Тя остава златен стандарт и до днес.

Паралелно с това, през последните десетилетия наблюдаваме съществен напредък в т. нар. устройствено асистирана терапия. Тук се включват методи като апоморфинова помпа, интестинална инфузия на леводопа (дуодопа), подкожни системи като продуодопа, както и неврохирургични подходи - най-вече дълбока мозъчна стимулация.

Всички тези съвременни терапевтични възможности са достъпни и в България. В нашата клиника имаме опит както в оптимизирането на медикаментозното лечение, така и в преценката и насочването на пациентите към най-подходящата за тях форма на устройствено асистирана терапия

Припомнете каква е честотата на заболяването, в коя възраст се появява най-често, има ли генетична предиспозиция?

Болестта на Паркинсон е второто най-често невродегенеративно заболяване след деменцията на Алцхаймер. В световен план варира от 0.1 до 0.2% в общата популация. Нараства до 1% при хора над 60-годишна възраст, като достига 3-4% при хора над 85 години. Общият брой пациенти се удвоява за последното десетилетие до достигане на 9 млн. души понастоящем. Годишната заболеваемост е в диапазона 10–20 нови случая на 100 000 население.

Средната възраст на дебют на симптоматиката е около 65 години, като по-малко от 10% дебютират преди 50-годишна възраст. В този ред на мисли е редно да се каже, че болестта на Паркинсон засяга основно застаряващото население, но има и изключения. Най-младият пациент с Паркинсон в нашия център бе диагностициран на 38-годишна възраст.

Смята се, че приблизително 10–15% от пациентите с болестта на Паркинсон съобщават за положителна фамилна анамнеза, което отразява ролята на генетичните фактори при част от случаите. С хередитарни форми на заболяването или т. нар. фамилна обремененост се свързват генетични мутации в следните гени: LRRK2, PARK2, PARK 7, PINK 1, GBA 1, SNCA и други,  макар че в крайна сметка генетичната предиспозиция при пациентите с паркинсонизъм и индивидуалният риск от развитие на заболяването при здрави носители на мутации в горните гени не може да бъде напълно определен на настоящия етап.

Какви са Вашите наблюдения като специалист в университетска болница – навреме ли търсят помощ пациентите, навреме ли се насочват от личните лекари и невролозите в доболничната помощ към специализирани клиники в тази област?

Интересното при болестта на Паркинсон е, че за разлика от много други неврологични заболявания, диагнозата обикновено не изисква спешност и се поставя във времето. В повечето случаи пациентите търсят медицинска помощ, когато вече има изразен двигателен дефицит.

Това важи особено за нетреморните форми, които често остават незабелязани по-дълго. За разлика от тях, треморът е по-очевиден симптом и по-често мотивира пациентите да потърсят консултация в по-ранен етап.

По отношение на лечението – ранното му започване не променя съществено хода на самото заболяване, тъй като то прогресира независимо от терапията. Въпреки това, ранната диагноза и навременното лечение са изключително важни за поддържането на добро качество на живот.

Обикновено общопрактикуващите лекари насочват пациентите към невролог при наличие на симптоми. При липса на тремор, особено при по-възрастни хора, проявите понякога се интерпретират като част от стареенето, което може да забави насочването към специалист.

Какво включва наблюдението и проследяването на пациентите, които имат поставена диагноза – на какъв интервал следва да се явяват на преглед, какъв е подходът при необходимост от смяна на терапията?

Темата за проследяването е широка и има различни подходи, но за мен най-важното е пациентът да бъде регулярно наблюдаван. Това не винаги изисква присъствен преглед – в практиката често използваме и дистанционна оценка, като близките изпращат видеозаписи.

Няма строго фиксирани срокове, но при стабилно състояние и добре настроена терапия обикновено са достатъчни един до два контролни прегледа годишно. В много случаи дори кратък преглед при невролог, специализиран в двигателни нарушения, е достатъчен, за да се оцени прогресията на заболяването.

Полезно е пациентите да водят дневник, в който да отбелязват промени или тенденции в двигателните си симптоми на фона на лечението.

Най-честата причина за по-ранна консултация е появата на усложнения – било от самото заболяване, било от терапията. Те са типични за по-напредналите стадии.

В практиката обаче не е рядкост пациентите да се връщат за преглед след години, когато ефектът от лечението вече е недостатъчен. Това не е оптимално, но е разбираемо – когато се чувстват добре и имат добро качество на живот, те често отлагат контролните прегледи, понякога и като начин психологически да се дистанцират от заболяването.

Какви препоръки можете да дадете на пациент с тази диагноза по отношение на начина на живот – хранене, движение, сън?

Болестта на Паркинсон засяга много повече от движението – тя обхваща всички аспекти от функционирането на пациента. Почти винаги има нарушения на съня, а често и проблеми от страна на гастроинтестиналния тракт.

По отношение на храненето препоръчваме балансиран режим, с акцент върху храни, богати на фибри, и богат прием на течности.

Движението обаче е ключово – аз често казвам на пациентите си, че това е поне половината от лечението. Редовната физическа активност е задължителна, като минимумът е около 30 минути дневно. Упражненията включват тренировки за сила, баланс и координация, както и за подобряване на походката.

Освен индивидуалните активности като ходене, плуване и колоездене, силно насърчавам и участието в групови занимания – например танци като валс и танго, тренировки по бокс или Тай Чи. Не знам дали е удобно да спомена името на Лао шъ Валери Иванов, който прие да обучава такива пациенти и съм му много задължен.

Особено важно е заучаването на нови двигателни умения –това има доказан положителен ефект върху състоянието на пациентите, подпомага поддържането на добра физическа форма и може да забави прогресията на заболяването. Смята се, че чрез редовното движение се стимулират процеси на невропластичност, а в известна степен и неврорегенерация, което допълнително подкрепя функционалното възстановяване и адаптацията на мозъка.

Какви са очакванията Ви за нови пробиви в лечението на заболяването? 

Очакванията за бъдещето в лечението на болестта на Паркинсон са свързани с по-прецизни и насочени подходи. Говорим за т.нар. таргетни терапии, които да влияят върху конкретни механизми в основата на заболяването. Подобно на развитието при болестта на Алцхаймер, и при паркинсон се работи активно върху таргетни терапии, насочени към патологични белтъци – в случая алфа-синуклеин.

Идеята е чрез моноклонални антитела или други молекули да се ограничи натрупването и разпространението на този белтък в мозъка, тъй като той играе ключова роля в невродегенеративния процес.

Генната терапия също е изключително обещаваща – идеята е да се коригират или модулират процесите, водещи до невродегенерация.

Не на последно място, активно се изследват и терапии със стволови клетки, които биха могли да заместят увредените неврони.

Всички тези подходи все още са в различни етапи на проучване, но дават реална надежда, че в бъдеще ще разполагаме не само със симптоматично лечение, а и с терапии, които променят хода на самото заболяване.