Тази седмица фокусът на рубриката на Здравната каса „НЗОК за теб“ е върху високоспециализираните медицински дейности. Експертите на фонда обясняват какво представляват тези дейности, кой може да ги извършва, кога са необходими за пациентите, какво заплаща Касата за тях и т.н.
Вижте:
- Какво е високоспециализирана медицинска дейност в медицината?
Високоспециализираните медицински дейности са тесни, сложни и напреднали медицински услуги, изискващи специфични знания, висококвалифицирани кадри и модерно оборудване в лечебните заведения.
- Кои лекари могат да извършват високоспециализирани медицински изследвания?
Тези дейности се извършват от лекари специалисти в различни области на медицината – кардиология, онкология, неврология, образна диагностика, анестезиология и интензивно лечение и други.
- Какви знания, квалификация и правоспособност трябва да имат лекарите?
В извънболничната медицинска помощ има специални изисквания за извършването на тези дейности. Лекарят трябва да притежава Удостоверение или свидетелство за съответната високоспециализирана медицинска дейност съгласно чл. 182 от Закона за здравето и съответния медицински стандарт.
Лечебното заведение трябва да разполага и с необходимото функциониращо медицинско и техническо оборудване.
- В какви лечебни заведения могат да се извършват високоспециализирани изследвания?
Високоспециализираните медицински дейности (ВСМД) се извършват в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), които имат сключен договор с НЗОК.
Високоспециализираните медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) се извършват в медико-диагностични лаборатории, които също имат договор със Здравната каса за съответния вид изследвания.
- Какви са условията за заплащане на тази дейност от Здравната каса?
Заплащането на високоспециализираните медицински дейности от НЗОК се извършва по ред и условия, регламентирани в Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности и съответните методики за заплащане за всяка календарна година.
- При какви заболявания се назначават ВСМД?
Високоспециализираните дейности и изследвания се назначават при необходимост от по-прецизна диагностика, проследяване на заболявания или оценка на резултатите от лечението.
- при неясна или противоречива диагноза – ЯМР на гръбначен стълб при съмнение за дискова херния или киста на Тарлов; ЯМР на коляно или рамо при съмнение за скъсан менискус;
- при проследяване на хронични заболявания – например ехокардиография при кардиомиопатия или ЕЕГ при епилепсия;
- за оценка на ефекта от лечението – чрез образни изследвания като компютърна томография или ЯМР, както и лабораторни показатели като PCR или туморни маркери.
- Кои високоспециализирани медицински дейности и изследвания заплаща НЗОК?
Здравната каса заплаща широк набор от високоспециализирани медицински дейности и изследвания. Те се назначават от лекар специалист, когато са необходими за уточняване на диагнозата, проследяване на заболяването или оценка на резултатите от лечението.
Високоспециализирани медицински дейности /ВСМД/
Например:
В различни области на медицината НЗОК финансира диагностични и лечебни дейности.
В акушерството и гинекологията това включва ехография на млечна жлеза, колпоскопия със или без биопсия, аспирационна ендометриална биопсия, абразио на цервикален канал, лечение на доброкачествени изменения на маточната шийка, инцизия на млечна жлеза и изследването фетална морфология.
В анестезиологията се извършват дейности като анестезиологичен статус преди операция, проводна и венозна анестезия и тестове за поносимост към анестетици.
При заболявания на нервната система могат да бъдат назначени доплерова сонография, електромиография (ЕМГ), електроенцефалография (ЕЕГ) и изследване на евокирани потенциали.
В гастроентерологията НЗОК заплаща горна и долна ендоскопия със или без биопсия.
В педиатрията се извършват ехография на стави и трансфонтанелна ехография при кърмачета.
В ендокринологията се включват изследвания като остеоденситометрия при определени заболявания, доплерова сонография на щитовидната жлеза и пункционна биопсия под ехографски контрол.
В кардиологията се финансират ехокардиография, Холтер мониториране на сърдечната дейност и кръвното налягане, тестове с натоварване и фетална ехокардиография при рискова бременност.
В клиничната алергология се извършват кожно-алергични тестове, назални и бронхопровокационни тестове, както и лабораторна обработка на храчка и назален лаваж.
В клиничната хематология се извършват костно-мозъчна пункция и специализирани диагностични панели за заболявания като левкемии и лимфоми.
НЗОК заплаща и други дейности, като:
- криотерапия и лазертерапия при кожни образувания;
- доплерови изследвания на бъбречни и периферни съдове;
- пункции на стави;
- офталмологични лазерни процедури и ангиография;
- процедури при заболявания на уши, нос и гърло;
- урологични диагностични процедури и биопсии;
- рехабилитация и кинезитерапия;
- хирургични процедури за вземане на биопсичен материал.
Високоспециализирани медико-диагностични изследвания /ВСМДИ/
НЗОК финансира и редица лабораторни изследвания – PCR за вируси (включително COVID-19 и HPV), имунологични изследвания, хормонални показатели и антитела на щитовидната жлеза.
Заплащат се и туморни маркери като PSA, CA-125, CA-19-9, CA-15-3, CEA и алфа-фетопротеин и други показатели, използвани в диагностиката и проследяването на онкологични заболявания.
Включени са също микробиологични изследвания за инфекции и хистобиопсични изследвания на различни органи.
Образна диагностика
Сред образните изследвания, заплащани от НЗОК, са:
- мамография и ехография на млечни жлези;
- ортопантомография;
- хистеросалпингография;
- венозна урография;
- компютърна томография (скенер);
- ядрено-магнитен резонанс (ЯМР);
- ЯМР или скенер под обща анестезия при необходимост.
Всички тези изследвания се назначават от лекар специалист при наличие на съответните медицински показания.
- Има ли изследвания, за които пациентът трябва да доплаща?
По правило високоспециализираните медико-диагностични изследвания се заплащат от НЗОК, когато са назначени по установения ред и се извършват в лечебно заведение с договор със Здравната каса.
Съгласно чл. 213 от НРД 2023–2025 г. в цената на тези изследвания не се включва стойността на контрастната материя, използвана при някои образни изследвания, както и цената на биологичния материал. В такива случаи разходите за тях могат да бъдат заплатени от пациента.
- Може ли пациентът да избира лечебното заведение?
Да. Здравноосигуреното лице има право да избере лечебното заведение, в което ще бъде извършено изследването, стига то да е за специализирана извънболнична медицинска помощ и да има договор с НЗОК.
- Кой може да издаде направление?
Високоспециализираните медицински дейности се назначават от лекар специалист – изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ.
При необходимост той издава „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК №3А).
Общопрактикуващият лекар може да издаде такова направление само:
- когато дейността е част от диспансерното наблюдение на пациента;
- когато е включена в пакет „Анестезиология и интензивно лечение“.
- Има ли ограничения за броя на тези изследвания?
В нормативната уредба не е определен точен максимален брой направления, които пациентът може да използва в рамките на година. Те се издават по преценка на лекаря и при наличие на медицинска необходимост.
При диспансеризирани пациенти честотата на някои изследвания е определена в Наредба №8 за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
Лекарите разполагат с определен брой направления за всяко тримесечие – за консултация със специалист, за високоспециализирани дейности и за медико-диагностични изследвания.
Те се определят въз основа на разпределения месечен бюджет за съответната РЗОК, броя на пациентите в практиката и извършените прегледи. При по-голяма необходимост лекарят може да поиска допълнителни направления от Районната здравноосигурителна каса.
- Как НЗОК контролира качеството?
НЗОК контролира качеството и безопасността на медицинските услуги чрез договорни изисквания, проверки и информационни системи.
Касата сключва договори само с лечебни заведения, които отговарят на изискванията за квалификация на персонала и необходимото оборудване. Извършва се както предварителен, така и последващ контрол за спазване правата на пациентите.
- Какви са правата ми при отказ?
При отказ да бъде здравно обслужен или друга нередност, пациентът може да подаде сигнал или жалба до Районната здравноосигурителна каса.
НЗОК разглежда сигнали, свързани с качеството на медицинската помощ, отношението на медицинския персонал или случаи на отчетена, но неизвършена дейност.
- Какво осигурява НЗОК чрез тези дейности?
Чрез финансирането на високоспециализираните медицински дейности НЗОК осигурява на пациентите достъп до точна диагностика, съвременно лечение и модерна медицинска апаратура.
Така здравето Ви е защитено, а медицинската грижа е професионална и достъпна за всички здравноосигурени граждани.
С Националната здравноосигурителна каса Вашето лечение е в сигурни ръце.
