Доц. Владимир Ходжев: Главното предизвикателство е създаването на медикаменти, които унищожават вируса

Доц. Владимир Ходжев е началник на Клиниката по пневмология и фтизиатрия при УМБАЛ „Св. Георги” в Пловдив и председател на Българското дружество по белодробни болести. Автор е на повече от 100 научни статии и съобщения, публикувани у нас и в чужбина, съавтор на учебници, ръководства, монографии и консенсуси. Член е на Еuropean Respiratory Society и American Thoracic Society. Научните му интереси са в областта на бронхообструктивните заболявания.

Доц. Ходжев, повече от една година светът живее под знака на пандемията COVID-19. Колкото и кратък да е този срок, медицината и пулмологията в частност натрупаха знания и опит в диагностиката и лечението на тази болест. Какво се приема за установено и не подлежи на съмнение за изследователите?

През изминалата година се учехме в движение. Натрупахме знания и опит. Това, което научихме и не подлежи на съмнение, е клиничната картина на заболяването, неговото протичане, рентгеновата и компютър-томографска характеристика, промените в биохимията, специфичността и чувствителността на различните тестове за доказване на заболяването, ефективността на различните терапевтични режими, които се утвърдиха в клиничната практика (включващи дексаметазон, ремдесивир, рековалесцентна плазма и др.), необходимостта от профилактика на тромбозите.

Има ли единно мнение относно понятието съдържанието на понятието „дълъг (long)-COVID“?

„Long COVID“ е термин, използван за описване на заболяването при хора, които или са се възстановили от COVID -19, но все още съобщават за трайни последици от инфекцията или са имали обичайните симптоми много по-дълго, отколкото би се очаквало. Смята се, че “long COVID” се среща при приблизително 10% от заразените хора. Данните показват, че много от оцелелите болни е вероятно да имат значителни продължаващи здравословни проблеми, включително затруднено дишане, трайна умора, намалена мускулна функция, нарушена способност за изпълнение на жизненоважни ежедневни задачи и психични проблеми като посттравматично стресово разстройство, тревожност и депресия. Публикация в JAMA, на екип от изследователи от Италия съобщава, че почти девет от всеки 10 пациенти (87%), изписани от болница в Рим след възстановяване от COVID-19, все още съобщават за поне един симптом 60 дни след началото на заболяването. Авторите докладват, че 13% от 143-те болни, включени в проучването са без никакви симптоми, докато 32% са имали един или два симптома, а 55% са имали три или повече. Въпреки че никой от пациентите не е имал треска или някакви признаци или симптоми на остро заболяване, мнозина все още съобщават за умора (53%), диспнея (43%), болки в ставите (27%) и болки в гърдите (22%). Две пети от пациентите съобщават за влошено качество на живот. Aз бих добавил, разбира се емпирично от лични наблюдения, че най-персистиращия симптом е диспнея при физическо натоварване.

Британският национален институт за здравни грижи (NICE) описва термина „дълъг COVID“, като признаци и симптоми, които продължават или се развиват след остър COVID-19 и не се обясняват с алтернативна диагноза. Той включва както продължаващ симптоматичен COVID-19 (от 4 до 12 седмици) и синдром след COVID-19 (12 или повече седмици след началото)".

През януари 2021 г. проучване във Великобритания съобщава, че 30% от излекуваните пациенти са били приети отново в болница в рамките на 140 дни и 12% от общия брой са починали.

Кои са прогностичните фактори, за които се приема, че предвещават по-продължително и по-тежко протичане на заболяването?

Умората и главоболието са почти винаги налице при лица с дълъг COVID, идентифицирани от приложението COVID Symptoms Study. Три четвърти от болните са имали задух и анемия, което е особено често при по-възрастните пациенти и приблизително две трети са имали упорита кашлица, възпалено гърло, треска или миалгия. Хората с повече от пет симптоми през първата седмица на заболяването са четири пъти по-склонни да развият „дълъг COVID“, отколкото тези с по-малко симптоми. Петте най-предиктивни симптома за дълъг COVID през първата седмица на заболяването са умора, главоболие, задух, дрезгав глас и миалгия. „Дълъг COVID“ също е по-вероятно да се изяви при жени, възрастни хора и такива със затлъстяване.

През последните месеци сме свидетели на много спорове – някои по-повърхностни, други не толкова, за добри терапевтични резултати от познати лекарства с друго приложение - например хидроксихлорохин (прилаган при ревматологични заболявания) или ивермектин (основно за ветеринарна употреба). Включени ли са те в терапевтичните протоколи с днешна дата?

На 4 февруари 2021 г. фармацевтичната компания Merck, известна ощe като MSD извън САЩ и Канада, заяви позицията си по отношение на употребата на ивермектин по време на пандемията на COVID-19. Учените от компанията продължават внимателно да изследват констатациите от всички налични и нововъзникващи изследвания на ивермектин за лечение на COVID-19 за доказателства за ефикасност и безопасност. Ето какво казват те: „Важно е да се отбележи, че към днешна дата нашият анализ установи:

Няма научна основа за потенциален терапевтичен ефект срещу COVID-19 от предклинични проучвания. Няма значими доказателства за клинична активност или клинична ефикасност при пациенти с болест на COVID-19. Има проблем с липсата на данни за безопасност в повечето проучвания.Не вярваме, че наличните данни подкрепят безопасността и ефикасността на ивермектин извън дозите и популациите, посочени в одобрената от регулаторната агенция информация за предписване“.

В регистъра на клиничните изпитвания на Европейския съюз фигурират 5 клинични изпитвания на ивермектин при инфекция с SARS-CoV-2. Според правителствения портал Registry of Clinical Trials India (CTRI), ивермектинът е част от поне 5 текущи проучвания в страната. В регистъра на клиничните изпитвания на САЩ има 38 клинични изпитвания от различни страни на различни етапи на завършване.

Що се относя до хидроксихлорохина, този медикамент беше оттеглен от препоръките за лечение на COVID-19.

В публичното пространство се появиха и съобщения за положителен опит с ацетилсалицилова киселина (АSA) и за постигнат ефект от класическите липидопонижаващи лекарства – статините. Каква е реалността?

Изследователите знаят още от ранните дни на пандемията, че инфекцията с COVID-19 увеличава риска от тромбоемболични усложнения. Има данни, че пациенти получавали аспирин седмица преди постъпване в болница или в рамките на 24 часа след приема са по-малко склонни да бъдат приети в отделението за интензивно лечение (ICU), по-малко вероятно е да бъдат поставени на механична вентилация и е по-малко вероятно да умрат в болницата. Счита се обаче, че само антиагрегантна терапия не е достатъчна. Затова предпочитаме при болните с повишен риск да прилагаме антикоагуланти.

Има данни, които показват известен ефект на статините върху смъртността сред лица с COVID и настоящите насоки препоръчват да не се прекъсва рутинното лечение със статини по време на инфекция с COVID-19. Предимство за лечение със статини е защитата срещу потенциална коронарна ендотелна дисфункция, причинена от SARS-CoV-2. Някои важни въпроси обаче остават да бъдат изяснени. Проучванията показват, че ангиотензин-конвертиращият ензим 2 (ACE-2) е рецепторът за навлизане на SARS-CoV-2 в клетките гостоприемници. Пневмоцитите тип II представляват 83% от клетките, експресиращи АСЕ-2 в белия дроб. Ако статините повишават ACE-2, могат ли те да бъдат рисков фактор за SARS-CoV-2 инфекция? В заключение, към днешна дата не е ясно как клиничните резултати при пациенти с COVID-19 се влияят от употребата на статини. Те не са включени в официалните протоколи за лечение.

Кои са утвърдените протоколи за лечение на инфекцията, промениха ли се те с течение на времето?

Утвърдените протоколи за лечение на COVID-19 влючват антибиотичните режими, кислородотерапията, антивирусните медикаменти (ремдесевир), кортикостероидите (дексаметазон), рековалесцентната плазма и др. Протоколите се променят с течение на времето. Напримерq първоначално хидроксихлорокинът беше част от протокола, но в последствие беше изваден от него. В условията на пандемия се появиха редица съобщения за „успешни“ терапии, които обаче не се доказоха, както в рандомизираните проучвания, така и в клиничната практика.

Кои са критериите за добро проследяване на пациентите и колко време трябва да продължи то?

Проследяването на пациентите би трябвало да включва клинични прегледи, лабораторни изследвания за чернодробната и бъбречна функция, оценка на белодробната функция с функционално изследване на дишането и компютър-томографско изследване на белите дробове. Все още не знаем какви ще са последствията върху организма след преболедуване, дали те ще бъдат трайни или обратими и ако са такива - какви са сроковете за възстановяване? Това е едно голямо предизвикателство пред научната общност.

Кои са другите големи предизвикателства за учените, полетата, които все още остават неразгадани?

Според мен освен това, което посочих вече, главното предизвикателство пред учените е създаването на медикаменти, които унищожават вируса. Едва тогава бихме поставили пандемията под контрол. Бих направил следния исторически паралел. Пандемията от туберкулоза е поставена под контрол (поне в Европейския съюз и Северна Америка) едва след едновременно прилагане на туберкулостатици и BCG ваксинацията.