Защо не трябва да се отлага присъединяването на СБАЛХЗ към Националната болница по Онкология*

Специализираната болница за активно лечение на хематологични заболявания (СБАЛХЗ ) е естественият приемник на създаденият преди 75 години Научен институт по хематология и кръвопреливане. С промените в структурите на здравеопазването през последните години и превръщането на болниците в търговски дружества се промени философията и финансирането на болницата. Бидейки търговско дружество, болницата трябваше да се самофинансира от приходите на здравната каса, а след 2010 година – и от средствата предоставени от МЗ за проведените стволово клетъчни трансплантации при лечението на злокачествени заболявания на кръвта, лимфната система и някои солидни тумори. Създаденото трансплантационно отделение много бързо разшири дейността си както по отношение на палитрата на заболяванията, така и по отношение на увеличаване на възрастта до 75 години на трансплантираните пациенти в съответствие с международните стандарти. Центърът по трансплантация на костен мозък придоби правото да бъде приет за редовен член на Европейската асоциация по костно-мозъчна трансплантация (EBMT) с идентификационен номер – CIC 859. Това позволи на България да бъдат предоставени стволови клетки от всички международни регистри за донори по света, а с въвеждането на хаплотипните (т.е. ненапълно съвместими донори ) проблемът с намирането на дарител за българските пациенти на практика беше решен. Към този момент в страната няма чакащи пациенти за трансплантация на стволови клетки и в отделението по трансплантация на костен мозък се правят между 70-90 трансплантации годишно.

От друга страна клиниката по обща хематология на СБАЛХЗ е най голямата в страната и най-натоварената. Като пример за 2017 в СБАЛХЗ има около 560 приема на остри левкемии, Варна и Пловдив по около 170 и всички останали (ВМА, Александровска, Иван Рилски, Токуда, София мед и т.н.) общо 60.

Понастоящем структурата на СБАЛХЗ включва една клиника, в която е и отделението по трансплантация на стволови клетки със прилежащата към него структура за получаването, обработката и съхранението им. Тази структура извършва и дейности като плазмафереза, фотофереза (единствена в страната), а и в бъдеще се обмисляше да се започне производство на специализирано насочени Т лимфоцити. Фармацевтичните продукти, предлагани на пазара като „advanced therapy” са малки молекули и рекомбинантни протеини. Въпреки широкото им приложение под формата на биспецифични антитела, фузионни белтъци и антитяло-лекарствени конюгати, все още липсва дефинитивно лечение на основните заболявания на човешката популация като диабет, сърдечно-съдови заболявания, невродегенеративни нарушения.

Революционен подход в терапията на онкохематологичните и солидните тумори е използването на автоложни, генно обработени експандирани T-клетки, експресиращи рецептор, разпознаващ тумор-специфичен антиген. Това са т.н. Т-клетки с химерични антигенни рецептори, чието получаване и използване бе залегнало в плана за развитие на СБАЛХЗ и средства за закупувате на подходяща апаратура бяха отпуснати от МЗ. Модерна терапия която българските пациенти ще поискат от нас. Друга значима част в СБАЛХЗ са лабораторията по хистопатология, лабораторията по молекулярна диагностика и в лабораторията по имунохематология. Това са референтни лаборатории за страната и практически огромният процент онкохематологични заболявания се диагностицират там.

 Какви са проблемите в СБАЛХЗ?

Липсват:

1. Център за образна диагностика - рентген, компютърен томограф, магнитен резонанс и ПЕТ. Всичко това е налично в СБАЛО.

2. Реанимационно отделение.

3. Специалисти като кардиолози, ендокринолози, пулмолози, невролози

4. База за лъчетерапия – елемент изключително важен в терапията на хематологичните пациенти и неотменима част при трансплантацията на стволови клетки

5. Възможност за извършване на хемодиализа на нетранспортируеми пациенти (непосредствено след трансплантация).

6. Липсва ICU – отделение за интензивни грижи. Понастоящем тази дейност се поема от Онкологията срещу много високи цени плащани от Хематологичната болница поради липса на договор с НЗОК по такава пътека.

 През последните две години успяхме да въведем много нови методи като целотелесно облъчване, облъчване на целия костен мозък, облъчване на всички лимфни басейни, неща, които се извършват единствено в прилежащата СБАЛО, но и на много малко места в Европа. За всички тези дейности болницата трябва да заплаща на най-близката структура – СБАЛО.

От друга страна за да отговаря на критериите за болница, СБАЛХЗ трябва да поддържа клинична лаборатория, която извършва стандартни изследвания, а в нея има и други лаборатории които дублира дейността. При сравнително малкият брой легла и амбулаторни пациенти не е ясно доколко е ефективна, а само един етаж по-долу е голямата лаборатория на СБАЛО. Административният блок допълнително натоварва финансово структурата. По отношение на броят на леглата в клиниката би следвало да се мисли в насока за редуциране на броят им с 30 -35%. Големият брой легла предполага повече персонал и един още по сериозен проблем, а именно наличието на 3-4 легла в стая и липсата на самостоятелен санитарен възел води до повишен морбидитет поради естеството на болните – веднъж имунокомпрометирани от самото заболяване втори път от агресивната химиотерапия. Известно е, че пациентите с хематологични заболявания загиват основно от инфекции и хеморагии.

От всичко това е видно че СБАЛХЗ представлява една клиника с две специализирани лаборатории на която е вменена функцията да бъде болница. Ясно е че в този си вид структурата не е ефективна и трупа дългове от една страна поради недостатъчно финансиране както на клиничните пътеки – защото големите разходи са от лечението на тежките бактериални инфекции, реактивацията на CMV, EBV, реактивирането на хепатит не се заплащат от НЗОК. Огромен проблем представляват усложненията вследствие агресивните микози с които все по-често се сблъскваме, а лечението е много скъпо. От друга страна разходи които се налагат от това, че много дейности, които липсват в болницата трябва да бъдат заплащани на външни структури. Има още един много важен момент, потъвайки в ежедневното си оцеляване СБАЛХЗ изгубва своята пилотна роля в българската хематология.

Какви са възможните решения:

1. Разбира се най-бързото и относително лесно решение е сливането на клиниката към националната онкологична болница. Ясно е, че това не може да бъде просто административно преместване. Трябва да се обмислят определени детайли които биха облекчили работата на персонала в една нова хематологична клиника, както и ползите за онкологичната болница. Фокусът на тази хематологична клиника трябва да бъде насочен изключително към малигнената патология - миелопролиферативни, лимфопрлиферативни заболявания миелодисплазии (ако заболеваемостта от остри левкемии до 55-60 годишна възраст е 5/100000 за година след тази възраст е вече 20-25 на 100 000) поради трансформацията на миелодиспластичният синдром в остри левкемии. Бенигнената хематологична патология като желязо-дефицитни анемии, таласемии, вродени коагулопатии (последните две се диагностицират още в детска възраст, а със съвременната пренатална и генетична диагностика значително намаля техният брой) не би трябвало да бъде обект на онкохематологичната клиника към СБАЛО. Този тип патология спокойно може да се диагностицира и лекува в многото хематологични отделения в страната.

2. Съвременната химиотерапия води до излекуване на много пациенти със солидни тумори, но между 13-15 % от тях след години развиват вторични злокачествени кръвни заболявания, известни като вторични неоплазии или като свързани с лечението левкемии. И тук ролята на онкохематологията е незаменима, особено молекулярният мониторинг и ранната трансплантация на костен мозък. Трансплантацията на костен мозък е неотменим етап в лечението на пациенти с герминативни тумори като семиноми, остеосаркоми, а в последните проучвания и на рака на гърдата.

3. В съвременните разбирания за комплексно лечение на злокачествените заболявания а именно т.н. COMPREHENSIVЕ CANCER CENTER каквито се Дана Фарбер, МД Андерсан, Норт уестърн, Бъфало, в Америка, Центърът в Амстердам, Зонен клиник в Есен и много много други. Всички те имат онкохематологични клиники и центрове за трансплантация на стволови клетки.

4. Съвременната диагностика и философия на лечение на солидните тумори и злокачествените заболявания на кръвта и лимфната система боравят с едни и същи методи и терапевтични похвати, общи хоризонти в перспективата при тези пациенти. Това в голяма степен прави дейността на онколози и онкохематолози много обща и неразривно свързана.

5. Относно съвременните и авангардни методи на лечение и двете дисциплини са дълбоко свързани. Около 75% от съвременните клинични проучвания на таргетни терапии са в областта на онкологията и онкохемалотологията. Новата CAR-T терапия на лимфоми и левкемии за сега, но много скоро и при някой солидни тумори е предстояща. За съжаление България изостава значително, а пациентите ще я поискат от нас. Отделението за трансплантация на стволови клетки има компетентността да борави с този вид терапия, но по незнайни причини процесът беше прекратен от новата изпълнителна директорка на СБАЛХЗ.

С тази предварителна концепция бих искал да насоча  вниманието към този сериозен проблем касаещ българската онкохематология, чието решаване не може повече да бъде отлагано. Разбира се това е една предварителна концепция изискваща в детайли да бъде обсъдена за което съм на разположение. Финансовата страна на едно обединение е не по-малко важен въпрос, но при правилна философия на структуриране на болницата той би могъл да бъде решен и възможностите на тази уникална хематологична клиника да бъдат запазени и надградени.

*Автор: Доц. д-р Георги Арнаудов, специалист Вътрешни болести и Клинична хематология. Мнението на автора не отразява позицията на редакцията на Zdrave.net. Порталът е готов да представи и други гледни точки по проблема.