Как се осъществява контролът в здравната система от страна на НЗОК? (Видео)

Как НЗОК контролира изразходването на средствата от бюджета си и какво е участието на пациентите в този процес? На тези въпроси отговарят тази седмица експертите на фонда в редовната рубрика „НЗОК за теб“.

• Как НЗОК проверява сигнали от пациенти?

В разпоредбата на чл. 35, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказана медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел Х, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: отчетена, но неизвършена медицинска дейност; качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; отказан достъп до медицинска документация; получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. Съгласно НРД за медицинските дейности жалбите се подават в срок до 7 дни от установяване на някое от цитираните основания. 

Проверките по постъпили жалби и сигнали се извършват в срок до два месеца от постъпване на съответната жалба, като за резултатите от проверката се уведомява жалбоподателят.

От РЗОК/НЗОК се предприемат действия, относно всеки постъпил сигнал/жалба от пациенти с твърдения за отчетена, но неизвършена медицинска дейност. При подаден сигнал в който липсва информация необходима за извършването на проверка, се изискват допълнителни данни от здравноосигуреното лице за изясняване на обстоятелствата в сигнала и за доказване на твърденията. Във всички случаи на посъпил сигнал за отчетена, но неизвършена дейност се извършва проверка на посоченото лечебно заведения, в определени случаи се извършва и проверка на друго лечебно заведение за изясняване на обстоятелствата.

• Как се контролира дали лекарите изписват коректно лекарства?

Извънболнична помощ/аптеки:

Започва изцяло автоматично отчитане на аптеките за изпълнените от тях рецепти за лекарства, които се финансират частично или напълно от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Така отпада необходимостта от подаване на всеки две седмици на отчети от аптеките към НЗОК за изпълнените от тях предписания.

Промяната стана възможна след като от 1 януари 2026 г. Здравната каса въведе електронна валидация на рецептите в реално време, която е интегрирана с Националната здравноинформационна система (НЗИС). По този начин общественият фонд работи директно с оригиналните медицински документи, изпратени от НЗИС, и отпада нуждата от досегашното повторно подаване на данните от аптеките.

Интеграцията с НЗИС позволява още, докато лекарят предписва рецептата, тя да се валидира по всички правила на НЗОК за заплащане и да се потвърди или върне с грешка, която да бъде отстранена на момента. В аптеката всички контроли също се изпълняват в реално време при подаване на данните към НЗИС и фармацевтът получава потвърждение, че отпускането е коректно и ще бъде заплатено от НЗОК.

Новият процес за отпускане на лекарства в извънболничната медицинска помощ следва стратегията за развитие на електронното здравеопазване в България, като разширява обхвата на въведените от НЗОК, в средата на 2025 година, контроли в реално време. С въвеждането на новия процес драстично намаляват допусканите грешки, а получаването в реално време на обратна връзка подобрява качеството и скоростта на работата на партньорите на НЗОК. На пациентите се спестява разхождането между лекарския кабинет и аптеката, в случаите, когато е необходима корекция на рецептата. Отпадането на обработката на двуседмичните отчети осигурява повече време за експертни дейности за контрол от служителите на НЗОК.

За болници:

• Считано от 01.10.2023 г. е въведен контрол по опаковките, от които са приложените лекарствени продукти в лечебните заведения, оказващи болнична медицинска помощ (ЛЗБП) към Българската организация за верификация на лекарствата (БОВЛ).

С новите функционалности от 01.10.2023 г. са въведени:

1. Задължително подаване в ежедневните файлове на ЛЗБП на информация за верификационните данни на опаковките, от които са приложените лекарствени продукти и формирани, използвани или неизползваеми остатъци от същите, за всеки пациент и само за дезактивирани към БОВЛ опаковки.
2. Механизъм за проверка на подадените от лечебното заведение за болнична помощ файлове, съдържащи приложените ЛП към създадената БД за отписани и реактивирани опаковки ЛП и отхвърляне на заплащането при некоректност:

• При ЛП с комбинация за дадена опаковка „продуктов код – сериен номер“, която липсва в обявените за използвани от съответната Болнична Аптека опаковки за тази дата или предходни.
• При ЛП с комбинация за дадена опаковка „продуктов код – сериен номер“, която е реактивирана от съответната болнична аптека от тази дата или следваща.
• При ЛП с комбинация за дадена опаковка „продуктов код – сериен номер“, която е обявена за използвана от Болнична Аптека към друго ЛЗБП от тази дата или предходни.
• При надвишаване количество по „продуктов код – сериен номер“ чрез сумиране на количествата от употребените/бракувани количества за определена опаковка и реалното количество по номенклатура".

Лечебните заведения за болнична помощ са извършили редица организационни промени, с цел ежедневно подаване на детайлна информация по пациенти за приложените за деня количества лекарствени продукти и опаковките, от които са взети. В резултат са адаптирани всички болнични информационни системи спрямо изискванията на НЗОК за отчитане на приложените лекарствени продукти.

От страна на НЗОК са въведени редица логически контроли по ежедневно постъпващата от ЛЗБП информация. Целта е коректност на подаваните данни за приложените лекарствени продукти и минимизиране на грешките.

Всички болнични аптеки са регистрирани към БОВЛ и данните от ежедневните файлове показват, че верификацията на приложените в лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, лекарствени продукти се извършва регулярно и с намаляващ брой грешки.

Редно е да се отбележи, че основната цел на въвеждане на контрол към БОВЛ е:

-           Да има реална проследимост по пациенти на опаковките, от които са приложените им лекарствени продукти;

-           Опаковките да са задължително отписани в системата на БОВЛ;

-           НЗОК да не заплаща за опаковки, които не са отписани в БОВЛ;

-           Недопускане на повторно използване на опаковки, количествата от които вече са приложени на пациентите.

Във връзка с гореизложеното считаме, че е постигнат ефект от въведеното изискване за задължителност на подаване на данните от верификационния код на опаковките. Осъществява се контрол към БОВЛ и пълно проследяване по пациенти на опаковките, от които са приложените им лекарствени продукти, както и недопускане на повторно използване на опаковки заплащани от НЗОК, количествата от които вече са приложени на пациентите. 

• Какви са най-честите злоупотреби и как да ги разпознаваме?

Най-честите нарушения в първичната извънболнична медицинска помощ са свързани с отказ за оказване на медицинска помощ от общопрактикуващи лекари (ОПЛ), отказ за издаване на медицински направления, неспазване на работно време от ОПЛ, неспазване на установените изисквания за работа с медицинска документация, лошо отношение към пациентите и други.

В специализираната извънболнична медицинска помощ са неправомерно поискано заплащане за преглед, отказ на лекар-специалист за извършване на преглед, и отчетени, но неизвършени дейности.

По отношение на болничната медицинска помощ най-чести нарушения са по отношение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, свързани с неспазване на изискванията при изпълнение на задължителните диагностични и терапевтични процедури, неправомерно поискани суми от здравноосигурени лица, допълнително заплатени суми за обслужване, свързано с престоя на пациентите в лечебни заведения, както и отчетени, но неизвършени дейности.

• Как Е-здраве помага на НЗОК да предотвратява измами?

Нови функции на мобилното приложението „еЗдраве“, което е разработено от „Информационно обслужване“АД, значително увеличават възможността на пациентите да контролират здравната система, да я предпазват от злоупотреби и източване на публични средства. Всички потребители на „еЗдраве“ имат възможност да активират получаването на известия, като по този начин те ще бъдат своевременно информирани за нови записи в електронното им пациентско досие - издадена рецепта, направление, готов резултат от лабораторно изследване и др.

Основно постъпилите сигнали от здравноосигурените лица    при проверка на електронното си здравно досие в Е-здраве, са за изискани плащания и отчетена, но неизвършена дейност, като повечето касаят изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ.

Във връзка с гореизложеното се наблюдава ръст на постъпилите сигнали от здравноосигурените лица след пълната интеграция между системата на НЗОК и Национална здравна информационна система, което води до подобряване ефективността на контрола върху използване на публичния ресурс в системата на здравеопазването и информираност на здравноосигурените лица в момента на отчитане на извършена за него дейност.

• Какво се случва след проверка на НЗОК?

При установяване на нарушение въз основа на медицинската документация, управителя на НЗОК/директорът на РЗОК е снабден с правомощие да наложи санкция с издаването на индивидуален административен акт. Това правомощие е ограничено до изпълнението на предходния индивидуален договор,в случая това е сключения въз основа на приетия НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

Когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение на ЗЗО и НРД управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

Размерът на санкциите е посочен в съответните членове от действащите Национален рамков договор за медицинските дейности и от Национален рамков договор за денталните дейности.

Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО:

а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност;

б) от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност;

в) от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

При повторно извършване на нарушението договорът с изпълнителя се прекратява изцяло.

Издадената заповед за санкция „частично прекратяване на договора“, както и всички други административни актове, подлежат на оспорване по реда на АПК, като спорът се разрешава по съдебен ред в продължителен период.