Проф. Снежина Василева е дерматолог в Клиниката по кожни и венерически болести в УМБАЛ „Александровска“ и член на ръководството на Българското дерматологично дружество, на борда на Европейската академия по дерматология и венерология (ЕАДВ), на Работната група по Автоимунни булозни дерматози към ЕАДВ и на борда на Интернационалната академия по козметична дерматология.
Професор към Университетската катедра по дерматология и венерология на Медицински факултет в МУ-София.
Научните интереси на проф. Василева са фокусирани в няколко тематични области на съвременната дерматология - автоимунни булозни дерматози; съединителнотъканни заболявания, лекарствено индуцирани дерматози, псориазис, атопичен дерматит и други инфламаторни дерматози, акне и розацея, инфекциозни дерматози.
Разговаряме с нея за новостите в лечението на псориазиса и някои редки форми на заболяването като генералазирания пустулозен псориазис (ГПП).
Проф. Василева, как през годините се промени схващането за псориазиса?
Разбирането на псориазиса единствено като кожно заболяване вече е история. През 60-те и 70-те години на миналия век, едно не чак толкова отдалечено време, тази теза бе застъпена и в преподаването на студенти и специализанти.
В резултат на многобройни проучвания и натрупани нови знания за механизмите на възникване на псориазиса, се оформи друго разбиране за етиологията и патогенезата на заболяването. То вече се възприема като възпалително системно заболяване, което се проявява в различни форми и е съпътствано от сериозен коморбидитет – артериална хипертония, метаболен синдром, затлъстяване, склонност към развитие на диабет, артрит, повишен риск от сърдечно-съдови заболявания.
Ето защо ние, дерматолозите обичаме да казваме, че не е добре да плашим пациентите, но е редно да ги информираме за това. Също така даваме съвет да отслабнат, защото натрупаната мастна тъкан е източник на проинфламаторни цитокини - фактор за появата на възпаление, което е особено нежелателно за хората с псориазис.
До неотдавна се смяташе също така, че псориазисът е несърбяща дерматоза. Оказва се обаче, че това не вярно и значителен процент от боледуващите имат сърбеж, който е мъчителен зя тях и влияе много сериозно на тяхното качество на живот.
Кои са най-обнадеждаващите открития за лечението му?
Най-общо казано имунологичните изследвания хвърлиха нова светлина върху механизмите на болестния процес и неговата еволюция.
За псориазиса са характерни хиперпролиферацията и хиподиференциацията на кератиноцитите. Това означава, че когато се размножават, кератиноцитите започват да се диференцират и да мигрират към горните слоеве на епидермиса, където узряват. Когато стигнат до повърхността на кожата, те вече са изпълнени с роговата материя кератин и малко по малко отпадат.
Този процес на обновяване на кожата нормално продължава около 4 седмици, при псориазис обаче той е скъсен до 7 пъти. За това кратко време кератиноцитите не могат да се диференцират достатъчно, отпадат много бързо и се излющват. Този процес се дължи на имунни механизми, в които участват много патогенетични вериги, които се проучват и изясняват.
Най-общо казано знаем, че има нарушение на лимфоцитния баланс и на цитокиновата каскада, която поддържа възпалението на кожата.
Два цитокина имат важна роля при инициирането и поддържането на псориатичното възпаление – TNF-alpha и IL-23. Най-важната функция на IL-23 е да стимулира Th17 клетките. Има доказателства, че нарушеното IL-23 сигнализиране или повишената му продукция може да доведе до абнормен Th17 отговор при псориазис.
При някои видове биологични терапии след започване на лечението намаляват епидермалната хиперплазия и Т-клетъчните инфилтрати от Th1, Th17 и Th22 лимфоцити, което показва, че псориатичното възпаление е причинено от неконтролирана активация именно на тези клетки
При кои видове псориазис е постигнат най-осезаем терапевтичен напредък?
Прогрес има при всички типове псориазис. Десетилетия наред терапията на заболяването беше основно локална - имаше за цел да потисне хиперпролиферацията на епидермиса и възпалителните процеси в кожата. Използвахме излющващите свойства на салициловата киселина и уреята наред с приложението на катрани, кортикостероиди, както и ретиноиди и цитостатици през устата, за да се спре бързото размножаване и преминаване на клетките от базалния слой на епидермиса към повърхностния рогов слой.
Сега терапевтичната парадигма е различна – говорим за „терапия отвътре навън“. Това стана възможно с новите биологични терапии, които влияят на нивото на имунната патогенетична верига на болестта.
Новите терапии са по-щадящи, защото задачата им е да блокират даден интерлевкин или рецептор за този интерлевкин и да прекъснат възпалителната верига, но без да повлияват останалите имунологични функции в целия организъм.
Всъщност, биологичните терапии не са толкова нови и непознати у нас. В дерматологичната практика бяха въведени през 2010 г., от 2013 г. започнаха да се назначават по-често. Първо въведохме TNF-алфа инхибиторите, след това и други видове, като интерлевкиновите инхибитори. Те се понасят добре от пациентите и, което е много важно, повлияват псориатичния артрит, който се среща при около 30% от засегнатите с псориазис.
Какъв е подходът при пациенти с подлежащи сериозни системни заболявания – сърдечно-съдови, диабет, рак?
Подходът включва внимателен анализ на клиничната картина и прилагане на лечение, което е съобразено с останалите заболявания. Трябва да отбележа, че съчетанието на рак и псориазис се среща рядко, но трябва да се има предвид, че в някои случаи прилагането на биологична терапия може да доведе до появата на лимфом, по-рядко – на солидни тумори.
Важна препоръка е болните да спазват подходящ хранителен режим без пикантни храни, алкохол и тютюнопушене.
Кои са особеностите на генерализирания пустулозен псориазис и в каква посока са съсредоточени усилията за намиране на средства за лечението му?
Генерализираният пустулозен псориазис (ГПП) е рядко срещана форма на псориазис, също както палмоплантарната пустулоза и акродерматитът (акропустулоза). Това състояние се среща и при пациенти с плакатен псориазис.
ГПП има тежко протичане и по отношение на терапията доскоро ние, дерматолозите бяхме с вързани ръце. Прилагахме кортикостероидно лечение, с ограничен успех. Характерна за него е появата на пустули, които съдържат гной, но без да се изолират микроорганизми.
Доказано е, че в основата на заболяването е цитокинът интерлевкин-36 (IL-36). IL-36α, β, и γ са агонисти на сигналния път и това води до възникване на възпаление и до поява на ГПП.
Интересно е, че при пациенти с псориазис със силно повишена възпалителна активност, например след системно лечение с кортикостероиди и тяхното прекратяване, непустулозният псориазис може да се развие и трансформира в ГПП
През последните години бе създадена нова биологична терапия за ГПП – spezolimab. Новата терапия е моноклонално антитяло, което се свърза селективно с рецептора на IL-36 и го блокира, в резултат на което се блокира и възпалителната каскада. Това е първият медикамент в света, регистриран за лечение на това заболяване. Неговият ефект е изключително бърз, за часове след първата апликация. В буквалния смисъл на думата това може да спаси живот, защото, както казах ГПП може да има и много тежко, застрашаващо живота протичане.
В момента текат проучвания, които имат за цел да установят дали новото лекарство може да постигне ефект и при друго тежко заболяване – гнойния хидраденит.
И вместо финал, тъй като сме в зимния сезон, какви препоръки бихте дали на хората с псориазис за използване на кремове за лице и тяло, в това число и слънцезащитни?
Докато лятото е сезонът, в който хората с псориазис се чувстват добре заради ярката слънчева светлина с изобилие от УВ лъчи, зимният сезон и изобщо студените месеци са изпитание за тях заради ниските температури, по-сухия въздух и по-малкото УВ лъчи. Ето защо препоръката е да използват повече по-мазни и богати на съставки кремове емолиенти. Важно за тях е кремът за тяло да бъде с омекотяващ ефект, овлажняването е на второ място. Псориазисът по-рядко засяга кожата на лицето, но може да се появи в окосмената част на главата – скалпа, и на границата между окосмената и неокосмената част – т.нар. псориатична корона. В тези случаи също се препоръчват омекотяващи и хидратиращи кремове и шампоани, и, разбира се поддържане на добра хигиена.
