Проф. Георги Ончев: С обичайната си слепота за положителни развития ние не виждаме доброто и преувеличаваме лошото

Проф. Георги Ончев, завеждащ Първо отделение в Клиниката по психиатрия на УМБАЛ "Александровска" и ръководител на Катедрата по психиатрия в Медицинския факултет на МУ - София

Проф. Ончев, тази година СЗО отправи призив Световният ден на психичното здраве 10 октомври да бъде отбелязан в контекста на необходимостта от повече инвестиции в тази област на общественото здравеопазване. Как трябва да разчитаме това послание в български контекст?

Като безспорно актуално и наложително. И като пожелателно. Психиатричното обслужване е крайно мизерно финансирано и изобщо не е обществено здравен приоритет, въпреки твърденията за обратното. Тези послания се леят щедро в подобни „дни” и не решават нищо. Има „дни” на щастието, на земята и пр., които не ни правят по-щастливи или по-загрижени към замърсяването. Така и денят на психичното здраве не го подобрява, но е повод за казионни експерти и политици да говорят с клишетата, които могат да се намерят във всеки документ на СЗО, или да организират някой хепънинг, който не помага на хората с психични разстройства.

В „Палата номер 6” Чехов описва как лекарят е подмамен и затворен в отделението (от свой колега), само защото се заговаря продължително с друг обитател. Или, щом се заслушваш в разказите на психично болния, значи и ти не си добре. И днес, 130 години след това описание, парадните жестове подминават тези разкази. Макар някои да твърдят, че говорят от името на психично болните и познават истинските им нужди. В публичната загриженост за психичното здраве има немалко фалш. Доказва го липсата на реални инвестиции и постоянното говорене в бъдеще време и в заклинателна форма. Прилича на танц на жрец пред племето, който гони духове. Иначе, от СЗО от десетилетия са много добри на призиви.  

Темата за въздействието на COVID-19 върху психичното здраве обяснимо присъства в многобройни коментари в публичното пространство. Намерило ли е според Вас обществото равновесната точка в търсене на адекватни решения или все още колебанията и залитанията в една или друга посока са факт?

Не може да се говори за равновесна точка, защото, както и при други дебати, тонът е краен, неистов, истеризиран, като експертността се пренебрегва в полза на конспиративни теории, магични обяснения, популистки заигравания, неспособност за разграничаване на факти от мнения. Пандемията от вируса SARS-CoV-2 илюстрира и нещо друго. Живеенето в удобство и сигурност като че ли притъпява съпротивителните сили спрямо реални онтологични беди, прагът на фрустрация се снижава, а с него пада и прагът за проява на реакции като гняв и тревожност. Важно е да се подчертае, че това са именно реакции, а не болести, но те могат да добият психопатологичен облик и да доведат до хипердиагностика, която, за съжаление, е масова и у нас, и по света. Невъзможността за понасяне на ограничения и скачането срещу всяко „посегателство” на „свободата” ни (например ограниченията за пътуване или изискването за носене на маска) е манталитетен дефект на неолибералния човек, особено ако е и атеист. Както безусловната привързаност (обикновено в лицето на майката), така и забраните и ограниченията (обикновено в лицето на бащата) са задължителни за емоционално здравото израстване на едно дете. То интериоризира забраните като свой СвръхАз, като вътрешен Закон и Баща. Ограниченията са част от живота, пълната им липса е утопия, а пълното им отричане – липса на реализъм и каприз на ограничени хедонисти, на които като че ли им липсва третия етаж на психичната структура, вътрешната забрана.      

Не е тайна, че психиатрите в активна възраст у нас не са много, остър е дефицитът при детските психиатри и при съдебните психиатри, геронтопсихиатри и дементолози почти липсват, работещите в областта на зависимостите също са малко. Защо се стигна до този тежък дефицит, как може да бъде преодолян той?

Този дефицит не се изчерпва само с психиатрите, той е много по-изразен при психиатричните сестри. Там положението отдавна е критично и е много по-застрашаващо от недостига на психиатри. Недостигът на сестри и санитари поставят в риск работата в стационарите и нерядко води до недобри практики в отношението към пациентите. Липсват и клинични психолози и социални работници. Така прокламираният био-психо-социален подход е мантра без връзка с реалността. Въпросът защо се стигна до това не може да получи отговор извън контекста на времето, на дълбоките идеологически и парадигмални промени и на системите, в които е разположено психиатричното обслужване. Нещата са взаимно свръзани и нямат просто и еднозначно обяснение.

Този много тежък въпрос засяга всички ни, които сме в тази система и които с действия или с пасивност сме допринесли за това. И все пак с особена настойчивост той трябва да бъде зададен на тези, които правеха здравни политики през последните 20-30 години, които създадоха начин на финансиране, стимулиращ хоспитализациите, а не извънболничните и рехабилитационните дейности, и направиха специализирането невъзможно. Тъкмо те обикновено най-шумно повтарят лозунгите за деинстиуционализация и комплексно обслужване. Въпросът трябва да се насочи и към членовете на националния експертен борд, ръководителите на професионалните организации, бездушните чиновници, които прогониха младите хора в чужбина, администрацията. Принос към дефицита има и обидното заплащане, изкористената среда, безотговорните управленски решения и нехайство, както и пасивността на професионалната общност или нейни спорадични инициативи „на парче” и обикновено в нечий конкретен интерес.  

Кои са всъщност най-тежките нерешени проблеми в нашата система за психичноздравни грижи?

Неадекватното финансиране. Споменатата вече липса на кадри. Липсата на райони на обслужване. Те бяха премахнати с популистки мотиви. Навсякъде в развития свят има райониране – то води до прогнозируемост, реалистично планиране, ясна отговорност на службата, отговорна за района, адаптиране към местни културни и демографски особености, бърз отклик при криза. Предлаганото в новата „Стратегия за психично здраве“ разкриване на центрове за психично здраве в областните градове, където те липсват, е разумна стъпка в тази посока, защото най-логично е районирането да следва административното деление в страната, а не да създава ново, объркващо и изкуствено райониране, както и службите-гръбнак на обслужването по райони да бъдат тъкмо центровете за психично здраве. Но функциониращи не като малки болници, както е сега, а като истински центрове за психично здраве – с компетентност и гарантирано финансиране за екстрамурални грижи и с малки стационари за овладяване на психотични обостряния.

Неизбежно се налага сравнението с бившите диспансери. Диспансер е недолюбвана дума, но тъкмо липсата на адекватен наследник на диспансерния модел е в основата на фрагментираността, липсата на континюитет в грижите и липсата на извънболнично лечение извън предписването на лекарства по НЗОК. Диспансерната ера осигуряваше преход между стационарна и извънболнична помощ с гарантирано проследяване. Основният ѝ недостатък беше патерналистичният модел, съзвучен на тоталитарната идеология, и липсата на услуги, стимулиращи автономизирането на психично болния – крайна цел на терапията в съвременната психиатрия (а не само купиране на симптомите). Същевременно, предимствата на диспансерния модел се изтъкваха от мнозина, включително от много западни експерти (има много публикации за това, които услужливо се забравят), а самият модел беше пример за организация на психиатричното обслужване в много страни по света. Функциите на модерната днес услуга, наричана “assertive community treatment”, се изпълняваха от професионалист с по-непретенциозно название, „патронажната сестра”.  

Преки последици от тези базисни проблеми са неприятни явления като: отхвърляне на тежки случаи, особено с коморбидност, свръхлечение на леки за сметка на тежките случаи, хоспитализиране на неврози и отказ от хоспитализиране на кататонно болни например (те обикновено се транспортират през 300-400 км, за да им се направи електрошок), липса на комуникация, злоупотреба със задължителното лечение по Закона за здравето и ред други.  

Има ли все пак лъч надежда в тази картина?

Да, разбира се, това е само опит за очертаване на проблемите, а не присъда. Тоталното демонизиране на нашето обслужване е екстремистко и подвеждащо. В увода към един доклад на Европейската психиатрична асоциация за състоянието на българската психиатрия отпреди 2 години ясно се заявява, че колкото и да са сериозни, проблемите в българското психично-здравно обслужване не са уникални и са присъщи на много страни. Мога да Ви уверя, че няма държава, в която да са напълно доволни от това обслужване. Това не е повод да подценяваме проблемите, но левичарската прогресистка тенденция да се отрича всичко минало и „закостеняло” и да започваме наново е болшевишка и опасна.

Нерядко чужденци и българи, живеещи в „Първия свят”, ме търсят за стационарна психиатрична помощ у нас. Защото е добра и защото чакането на Запад за прием е често непоносимо. Едно издържано проучване на д-р Игнатова (коeто получи и международно признание) с проследяване на изписани пациенти от Клиниката по психиатрия в Александровска болница установява, че една година след изписването около 80% от пациентите с шизофрения и биполярна болест (двете основни диагнози в „голямата”, стационарната психиатрия), оценени със структурирани инструменти за психопатология и социално функциониране, са клинично добре, т.е. имат минимални симптоми, и функционират задоволително.  

Има ли обяснение фактът, че стигмата спрямо хората с психична болест у нас се оказа трагично устойчива и като че ли пробивите в това поле са отчайващо малко?

Стигмата е непреодолян проблем, особено на институционално ниво. Тя е реалност, но мога да направя сравнение с времето преди 30-40 години, когато тя беше много по-„трагична”, както се изразявате. Като преподавател имам привилегията да общувам ежедневно с млади хора и у повечето изобщо не виждам стигматизиращо отношение. Нека не забравяме, че трайните и устойчиви нагласи се променят бавно, а само в рамките на един професионален живот промяната е, смело го твърдя, огромна. С обичайната си слепота за положителни развития ние не виждаме доброто и преувеличаваме лошото – почти за всичко от споменатите последни десетилетия. Стигма има навсякъде по света, и при онези, които най-много говорят за нея. Разговорът за стигмата в политкоректната и либертарианска перспектива често е лицемерен и прикрива други неща, включително гузност. 

Тези дни стартира обшественото обсъждане на един документ, който очевидно има претенцията да поставя на фокус темата за психичното здраве на българина в перспектива за десетилетие напред – Националната  стратегия за периода 2020 – 2030 г. Навреме ли идва тя, закъснели ли сме или може би изпреварваме времето с такава мащабна програма? Мнението Ви за нея?

Тя е безспорно мащабна и амбициозна. От една страна е крайно необходима и дори закъсняла, но, от друга, може и да е преждевременна, ако не отговаря адекватно на истинските, а не на въображаемите потребности на психично болните, и не е консултирана с пациентските организации, професионалната и академичната общност. Дали има тяхната подкрепа тепърва ще се разбере, защото е в режим на обществено обсъждане. Предстои да видим и реализацията ѝ, защото за някои нейни дейности са заложени много пари, а опитът от предходни програми (обикновено на петилетки, сегашната е на декада) показва, че парите са на книга и в реалността ги няма.

Стратегията има правилен, според мен, фокус върху интегрираността и континюитета на грижите. Този фокус обаче като че ли се измества от извънболничното обслужване (където е основният проблем поради липсата на заместител на диспансерния модел) към стационарното (което, каквито и проблеми да има, си върши работата, дори в тежки условия). Добре формулираните послания за водене на случай и свързаност на услугите имат пожелателен и по-общ характер, докато планираните промени в стационарната помощ (която не е водеща в едно съвременно психиатрично обслужване) имат озадачаваща конкретика. Част от нея е ликвидирането на центъра за психично здраве във втория по големина град в България и пребазирането на психиатрична болница от крайградска зона със собствен двор в сграда без двор между булевард и железопътни линии. Няма как да не се натрапи впечатлението, че се удовлетворяват лични интереси и суети за сметка на принципи.

Друга странност е разкриването на малки стационари с по 30-40 легла на всеки 150,000 души население (с премълчаното, но доловимо по числата за очакван брой легла спрямо населението, намерение да се унищожат психиатричните болници). Планира се да се строят близо 50 нови палати номер 6 (по Чехов), без да е ясно кой ще работи в тях и какви дейности ще се извършват. Психиатричната болница има своята специфика, която я различава от другите психиатрични стационари, и има своето безспорно място в съвременната психиатрия. Тази специфика е много детайлно представена в една голяма статия на д-р Т. Толев в бр. 4 на „Българско списание за психиатрия” от 2018 г. и който иска да разбере повече, може да се запознае (достъпно е онлайн). Психиатрични болници има по цял свят (без една страна) и ликвидирането им би било национално безотговорно. Изобщо, подобна радикалност прилича много на опит за своеобразна „културна революция” в психиатрията.   

Стратегията предлага да бъдат създадени Национален съвет по психично здраве към Министерски съвет и Изпълнителен съвет за дейностите по стратегията към Министерството на здравеопазването – не крият ли тези предложения изначален риск от бюрократизиране на целия процес?

Не зная и не е моя работа да съдя за това. Изпълнителният съвет е необходим, защото трябва да е ясно кой взима решенията и кой носи отговорността, а последната има свойството да се изплъзва, когато става дума за управлението на сложни процеси. Ключово в това управление са средствата и разпределението им, останалото са подробности. Що се отнася до Национален съвет по психично здраве, опитът ми от участие в подобен със същото название преди години ми подсказва, че това е отечественофронтовска организация с толкова широко представителство, че взимането на решения става невъзможно. 

И вместо финал, нека Ви попитам – а сега накъде?                                                                                                               

Към един все по-усложняващ се свят, с едно реформирано със здрав разум по-диференцирано и качествено психично-здравно обслужване, надявам се. С уговорката, че и най-доброто обслужване (ако такова нещо съществува) не дава рецепта за екзистенциалната драма на съвременния човек.