Неделя, 24 Януари 2021
24
апр
4
 

Трудно е да се прецени доколко даден негативен ефект е причинен от COVID или от реанимационните процедури

Острият респираторен дистрес синдром от COVID-19 прилича на височинен белодробен оток

Петък, 24 Април 2020 | 18:08:10 Надежда Ненова
4

Kлиничната картина при острия респираторен дистрес синдром (ARDS) от COVID-19 прилича повече на височинен белодробен оток. Това се казва в клиничния протокол за диагностика и лечение на болни с COVID-19, съставен от д-р Румен Хичев, на основата на преп

Kлиничната картина при острия респираторен дистрес синдром (ARDS) от COVID-19 прилича повече на височинен белодробен оток. Това се казва в клиничния протокол за диагностика и лечение на болни с COVID-19, съставен от д-р Румен Хичев, на основата на препоръките на групата към Университета Джонс Хопкинс и Университетската клиника в Масачузетс, САЩ.

По думите му, ако това се потвърди в патофизиологичен аспект, може да се окаже че общоприетият към момента протокол базиран на вентилация с по-високо позитивно крайно експираторно налягане (PEEP), нанася допълнително увреждане на белия дроб. Поради това група от специалисти по респираторна реанимация в Ню Йорк препоръчва промяна на протокола в посока към пулмонарно-протективна стратегия с приложение на по-ниско, а не по-високо крайно-експираторно налягане.

Клинични наблюдения на екипи от Медицинския унверситет в Гьотинген, Германия и северна Италия публикуваха клинични наблюдения на пациенти в интензивни клиники с COVID-19 в северна Италия, които развиват нетипична за ARDS клинична картина и по-точно презентират добре-запазен белодробен газов обем на фона на тежка хипоксемия. При такава картина препоръките са вместо повишен РЕЕР, да се търси най-ниския възможен РЕЕР и възможно най-щадяща вентилация.

Повечето пациенти с COVID-19 се представят с хипоксемия и респираторна недостатъчност от 1-ви тип. Поради това приложението на кислород и белодробен рекрутмънт се смята за най-добрия подход при тези пациенти. Администрацията на кислород чрез по-нискоинвазивни методи като продължаващо позитивно налягане на дихателните пътища – continuous positive airway pressure (CPAP) е част от този подход. Ако обаче пациентът започне да се уморява и да губи сили, или симптоматиката да се увеличава, само оксигенацията и конвенционалната вентилация няма да решат проблема и в съображение влиза механичната вентилация.

„Опитът от началния период на пандемията показа, че преживяемостта на пациентите значително спада при интубация и поставяне на механична вентилация, което наложи преосмисляне на подхода и търсене на възможности за подобряване на преживяемостта при пациенти, при които може да се избегне интубацията чрез приложение на по-малкоинвазивна респираторна асистенция като СРАР. В началото подходът беше за ранна интубация, защото механично се копираше протокола прилаган в Китай, по който всеки постъпващ в реанимация с ниска кислородна сатурация е бил интубиран и поставян на механична вентилация в ранна фаза. Сега вече се установява, че клиничната картина на COVID-19 не съответства огледално на типичната клинична картина при ARDS, особено в ранните фази на болестта, макар че развитие на ARDS е напълно възможно. Автоматичното приложение на ARDS протоколите обаче при всички с COVID-19 не е добра практика“, пише д-р Хичев.

Седирането на пациентите при механична вентилация разширява кръвоносните съдове и намалява артериалното налягане, но така също седира и другите органи, вкл. чревната перисталтика. Липсата на спонтанно естествено дишане и откашляне на бронхиалните секрети, както и възможната аспирация, създават условия за суперпонирана пневмония. От друга страна обаче, продължителният престой на пациента на CPAP в условията на завишени дихателни усилия, може да доведе до влошаване на дихателната функция поради задръстване на белите дробове водещо до още по-големи дихателни усилия.

„Да се прецени момента, когато трябва да се премине на механична вентилация е колкото важно, толкова и трудно, особено на този етап на анализ на едно ново заболяване, за което набирането на клинични данни и опит тепърва предстои. При сегашните условия често е трудно да се прецени до каква степен даден негативен ефект е причинен от самия причинител на заболяването, и до каква степен от самите реанимационни процедури. За сега тази преценка трябва да бъде направена от лекуващия лекар на базата на непосредствените наблюдения на клиничните обстоятелства и реалности, за да се избере възможно най-правилния реанимационен подход“, пише още д-р Хичев.

Друг възможен проблем е свързан с образуването на микроваскуларни тромби в белите дробове, които водят до влошена оксигенация по механизъм, много различен от ARDS. В това направление също има много различия между COVID-19 и класическата форма на ARDS. Белодробните микротромби променят условията за перфузия и справянето с този проблем е още една задача пред реанимационния екип. Вместо конвенционална терапия със стандартни дози Dalteparin, се препоръчва удвояване на дозите при пациентите с повишени D-димери. Повечето нямат пулмонарни емболи, но се наблюдава склонност към общо тробмообразуване.

При малка група пациенти се наблюдава много висока степен на възпалителните процеси и е важно да бъдат идентифицирани на време за започване на проактивна противовъзпалителна терапия. Такава терапия трябва да бъде внимателно прецизирана и да не се прилага при пациенти извън тази група. Следят се нивата на феритините и интерлевкините, C-reactive proteins, и други клинични признаци на възпаление за определяне на прага за стартиране на такава терапия. При определени пациенти, които за сега е невъзможно да бъдат идентифицирани предварително, се наблюдава склонност към масивен възпалителен отговор и развитие на полиорганна недостатъчност, въпреки всички реанимационни и лечебни мерки. 

В заключение, при лечението на критично болните с COVID-19  задължително трябва да се прилага индивидуален подход и реанимационният протокол да се съобразява с индивидуалната патофизиология при конкретния случай.

 Пълния текст на клиничния протокол може да видите тук.



Коментари по темата

Правила на форума за коментари
1*ZX

6666 25.04.2020 22:25:20

"Трудно е да се прецени доколко даден негативен ефект е причинен от COVID или от реанимационните процедури" СЛЕДОВАТЕЛНО, КАКТО ЧЕСТО СЕ СЛУЧВА, ТРУДНО Е ДА СЕ ПРЕЦЕНИ ДО КОЛКО ДАДЕН ПОЛОЖИТЕЛЕН ЕФЕКТ Е НАСТЪПИЛ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО ИЛИ ВЪПРЕКИ ЛЕЧЕНИЕТО!

гост 24.04.2020 18:31:36

Всичко е много йубаво, ама каго лекарствата ги няма в бългрските болници какво правим?

Гост 24.04.2020 18:21:42

Благодаря на д-р Хичев, че се е постарал да "светна" нас, тукашните аборигени за стандарти в областта на интензивната терапия на COVID-19. И понеже не всички пасем трева, да му подскажа, че подобни стандарти вече бяха публикувани преди месец: 1. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Intensive Care Medicine 2020 https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-020-06022-5.pdf 2. COVID-19 Guidelines from Infectious Disease, Critical Care, and Thoracic Societies https://www.jwatch.org/na51367/2020/04/23/covid-19-guidelines-infectious-disease-critical-care-and

Гост 25.04.2020 10:32:59

Няма лошо,да не се обиждаме,повторението е майка на знанието.


Всичко за коронавируса
За героите в бялo
Още новини
Министърът: Няма да бъде нарушен ваксинационния план заради намалените доставки на „АстраЗенека“
23.01.2021 13:19:52

Министърът: Няма да бъде нарушен ваксинационния план заради намалените доставки на „АстраЗенека“

На брифинг днес министър Костадин Ангелов обяви, че се върви към постепенно разхлабване на ограни ...

Липсата на електронен подпис за всеки е големият проблем на е-здравеопазването
23.01.2021 11:42:24 Надежда Ненова

Липсата на електронен подпис за всеки е големият проблем на е-здравеопазването

Проблемът пред електронното здравеопазване у нас е липсата на сериозен идентификатор за електронн ...




Актуална тема
Е-здравеопазването – кога, ако не сега?
14.01.2021 17:20:00 Полина Тодорова

Е-здравеопазването – кога, ако не сега?

Кризата, породена от COVID-19, създаде проблеми, чието решение вече близо година е истинско преди ...

Burnout синдромът – скритата епидемия сред медиците
11.12.2020 14:48:07 Полина Тодорова

Burnout синдромът – скритата епидемия сред медиците

Епидемията от COVID-19 вече месеци наред властва над света, погубвайки хиляди животи, но и изправ ...

За философията на нашенеца и умората от коронакризата
19.10.2020 17:11:09 Невена Попова

За философията на нашенеца и умората от коронакризата

Днес е денят, отреден в календара за празник на българските лекари. По зла ирония на съдбата обач ...

Над 1000 медици у нас се сблъскаха с коронавируса от началото на пандемията
16.09.2020 17:34:26 Невена Попова

Над 1000 медици у нас се сблъскаха с коронавируса от началото на пандемията

Вече половин година светът живее под знака на пандемията COVID-19. Милиони преобърнати човешки съ ...