Тази седмица рубриката на Здравната каса „НЗОК за теб“ се спира на ушно-носно-гърлените (УНГ) болести. Какъв е пътят на пациента до специалист, какво заплаща Касата при преглед, какви са специализираните медицински дейности, които покрива, кои изследвания заплаща фондът, при какви УНГ заболявания се налага болнично лечение – на тези и още въпроси отговарят експертите на НЗОК днес.
Какъв е пътят на пациента до специалист по ушно-носно-гърлени болести (УНГ) по НЗОК? Необходимо ли е направление от личния лекар и в кои случаи става това?
Пациентът посещава личения си лекар, който извършва първоначален преглед и оценка на състоянието.
Ако проблемът изисква специализирана диагностика или лечение, личният лекар издава Медицинско направление за консултация или съвместно лечение (бланка МЗ-НЗОК № 3). Документът се издава по електронен път.
С електронното направление пациентът има право да избере всеки УНГ лекар в страната, който има сключен договор с НЗОК (без значение от населеното място).
Направлението е валидно до 30 календарни дни от датата на издаване. В този срок трябва да се осъществи първичният преглед при УНГ специалиста.
След първичния преглед, УНГ специалистът има право да извърши необходимите вторични прегледи в рамките на 30 дни без необходимост от ново направление.
Какво заплаща НЗОК при преглед при УНГ специалист? Кои дейности са включени в прегледа?
При преглед при специалист по УНГ с направление, НЗОК покрива изцяло стойността на медицинския преглед.
За пациента остава единствено задължението да заплати регламентираната потребителска такса от 1,48 евро, освен ако не попада в категорията на освободените от нея лица (например деца до 18 г., бременни, лица с определени ТЕЛК решения и др.); пенсионерите са с намалена такса - 0,51 евро.
Дейностите, включени в пакета на УНГ прегледа, които се заплащат от НЗОК, включват:
Специализирани медицински дейности
Риноскопия
Локално лечение при епистаксис
Отстраняване на назална тампонада
Отстраняване на чуждо тяло от носа
Скопия на нос, фаринкс, и епифаринкс, и хипофаринкс
Индиректна ларингоскопия (оглед на гръкляна и гласните връзки)
Отоскопия (оглед на ушния канал и тъпанчевата мембрана)
Клиничен тест за слух (без аудиометрия)
Промивка на външен слухов канал
Отстраняване на чуждо тяло от външен слухов проход
Шев при разкъсвания на външно ухо
Инцизия в областта на външен слухов проход
Парацентеза на тъпанчевата мембрана
Смяна на трахеостомна канюла
Вземане на биопсичен материал от външно ухо
Инцизия на носа при възпалителни процеси
Проби за проходимост на Евстахиева тръба
Изследвания за вестибуларна симптоматика чрез тестване
Високоспециализирани медицински дейности
Ларингостробоскопия и ларингостробография
Фонетография
Фониатрична консултация с последваща гласова рехабилитация (комплекс дихателни, фониаторни и резонаторни упражнения)
Пункция и аспирация на максиларен синус
Вземане на биопсичен материал от нос
Инцизия на тонзиларни и перитонзиларни абсцеси
Назален провокационен тест с алергени
Отстраняване на полипи от носната кухина
Кои изследвания се покриват от НЗОК?
НЗОК покрива широк спектър от изследвания, разделени в няколко основни групи: медико-диагностични (лабораторни), образни и високоспециализирани. За да бъдат платени от касата, те трябва да бъдат назначени от личен лекар или от лекар-специалист с направление за медико-диагностична дейност.
Ако бъде преценено, че са необходими кръвни изследвания, микробиологични посевки (напр. гърлен/носен секрет) или рентгенография (напр. на синуси), той издава направление за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4). В този случай НЗОК плаща самото изследване, но в лабораторията пациентът дължи такса за вземане на биологичен материал (кръв, секрет), чийто размер се определя самостоятелно от съответното заведение. Ако лабораторията не таксува вземане на материал, се заплаща стандартната потребителска такса от 1,48 евро.
При кои УНГ заболявания и състояния НЗОК заплаща болнично лечение?
НЗОК покрива консервативно и оперативно болнично лечение, обхващащо заболявания от медицинска специалност „Ушно-носно-гърлени болести“ по следните клинични пътеки (КП) и амбулаторни процедури (АПр):
КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“;
КП № 137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност“;
КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“;
КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“;
КП № 140.1 „Консервативно парентерално лечение при ушно-носно-гърлени болести при лица над 18 години“;
КП № 140.2 „Консервативно парентерално лечение при ушно-носно-гърлени болести при лица под 18 години“;
КП № 266 „Речева рехабилитация след ларингектомия“;
АПр № 18 „Оперативни процедури в областта на ушите, носа и гърлото и лицево-челюстната област с малък обем и сложност“;
АПр № 31 „Амбулаторно наблюдение на лица с кохлеарно-имплантна система“
Когато се налага операция на сливиците, носната преграда или друго УНГ заболяване, какво покрива НЗОК?
За провеждане на лечение по Клинична/Амбулаторна процедура НЗОК заплаща следните скъпоструващи медицински изделия :
Носни сплинтове;
Биологично тъканно лепило;
Еднократни накрайници за високотехнологична апаратрура;
Сет за интубация на слъзни пътища;
Балони и катетри за дилатация на синусни отвори;
ПВА и гелфоам тампонади;
Изкуствена дура и кост;
Медицински изделия за фиксиращи процедури;
Медицински изделия за робот асистирана хирургия
За да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по определена клинична пътека/ амбулаторна процедура/клинична процедура, той трябва да е с непрекъснати здравноосигурителни права.
Изпълнителят на болнична медицинска помощ (БМП) трябва да обявяви на общодостъпно място имената на договорените Клинични пътеки, Амбулаторни Процедури и Клинични Процедури, цените, които НЗОК заплаща за тях, както и видовете медицински изделия и цените, до които НЗОК заплаща за същите (в случаите, когато медицинското изделие е включено при изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм в Клиничната/Амбулаторната процедура).
Здравноосигурените лица заплащат потребителска такса на стойност от 0,51 евро, по чл. 37, ал. 1 ЗЗО за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно.
Когато сте приети по клинична пътека, Здравната каса заплаща на болницата за:
Предоперативна подготовка и задължителни предоперативни изследвания.
Самата операция, включително работата на хирургичния екип и анестезията.
Стандартните медикаменти, болничен престой, храна и грижи за периода на хоспитализация.
До два контролни прегледа в рамките на 30 дни след изписването (в същата болница).
В алгоритъма на УНГ клиничните пътеки изрично е посочено, че Касата заплаща определени медицински изделия извън цената на клиничната пътека.
Медицински изделия и консумативи реимбурсирани от НЗОК:
1.Кохлеарна имплантна система /КИС/. При първоначално имплантиране НЗОК заплаща стойността на цялата КИС по КП 136. Стойност, до която НЗОК заплаща в евро – 16 361,34
1.1. КИ - кохлеарен имплант. При първоначално имплантиране НЗОК заплаща стойността на цялата КИС. При необходимост от подмяна на КИ /след изтичане на гаранционния срок/ НЗОК заплаща реимплантацията и стойността само на КИ. Стойност, до която НЗОК заплаща в евро – 10 737,13.
1.2. Речеви процесор. НЗОК заплаща при необходимост от подмяна след изтичане на гаранционния срок, по утвърден ред и критерии. Стойност, до която НЗОК заплаща в евро – 5 624,21.
1.3. Активни имплантеруеми слухови системи за средно ухо. Стойност, до която НЗОК заплаща в евро – 12 120.
Тези медицински изделия се заплащат на Лечебни заведения до посочената по-горе стойност. Сумата над посочената до договорената от лечебното заведение се доплаща от ЗОЛ.
2. Синусни импланти. Саморазгъващи се стентове, излъчващи лекарство за горни дихателни пътища. Стойност, която НЗОК заплаща в евро - 1975,63.
Тези медицински изделия се заплащат на търговци на едро на 100%. ЗОЛ не доплаща за тях.
Медицински изделия и консумативи (нереимбурсирани от НЗОК):
В алгоритъма на УНГ клиничните пътеки изрично е посочено, че Касата не заплаща определени съвременни или скъпоструващи материали. Ако изберете или се налага да бъдат използвани, вие ги заплащате по ценоразписа на болницата.
Какво трябва да знаят пациентите с намален слух относно помощта по линия на НЗОК? Каква е ролята на здравноосигурителната система при осигуряването на слухови апарати и какъв е редът за получаването им?
Съгласно действащото законодателство в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания, помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от ЛКК, ТЕЛК или НЕЛК, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия“.
За отпускане на помощни средства от група 06 – „Слухови апарати с индивидуална отливка към тях“ са в сила следните медицински условия: по медицински индикации, намаление на слуха над 40 dB за по-добре чуващото ухо или намаление на слуха над 40 dB двустранно. Необходими документи: медицински протокол от специализирана ЛКК по ушни, носни и гърлени болести (УНГБ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Срок на експлоатация: шест години (един ремонт в рамките на експлоатационния срок). Когато слуховият апарат е предоставен от НЗОК съгласно описаната процедура, помощното средство се подменя преди изтичането на експлоатационния срок, ако нуждата за това е удостоверена с медицински протокол от специализирана ЛКК по ушни, носни и гърлени болести или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.
След издаване на медицинския документ ЛКК/ТЕЛК подава заявление по електронен път в НЗОК, където експертни комисии разглеждат заявлението в рамките на седем работни дни. В резултат се постановява одобрение или мотивиран отказ за получаване на предписаните помощни средства. Всяко подадено заявление се разглежда в индивидуален аспект, в рамките на параметрите, одобрени и заложени в Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2026 година, в сила от 01.03.2026 г.
Лицето с увреждания се информира за постановено одобрение или мотивиран отказ със СМС или Вайбър съобщение, съгласно посочен телефонен номер в заявлението. Стойността на помощното средство се изплаща от НЗОК на съответния търговец по банков път. Когато се налага доплащане за избран от лицето с увреждане слухов апарат на по-висока стойност, това доплащане е за негова сметка.
Постановено одобрение може да бъде реализирано от всяка фирма или търговец, сключил индивидуален договор с РЗОК, без териториално ограничение. На интернет страницата на НЗОК - https://www.nhif.bg/ е разработена електронна услуга, която предоставя възможност на гражданите да търсят търговци, предоставящи и извършващи ремонтни дейности на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия. Лице, на което е издадено одобрение, се идентифицира пред търговеца с ЕГН, три имена, номер и дата на одобрение, а ако е упълномощено лице е необходимо да представи пълномощно.
Към кого да се обърне пациентът, ако му поискат плащане за дейност, която според него трябва да се покрива от НЗОК? Каква информация е добре да предостави при подаване на сигнал до РЗОК?
Ако от пациент бъде поискано плащане за медицинска дейност или изследване, което според него се покрива от Здравната каса, той има право да защити правата си и да провери законността на това искане.
За нерегламентирани плащания може да подадете сигнал в районната здравноосигурителна каса (РЗОК), с която лекарят/лечебното заведение има сключен договор. Адресите и телефоните на РЗОК за връзка с граждани са публикувани на сайта на НЗОК – www. nhif.bg– рубрика „Контакти“.
