Неделя, 11 Април 2021
24
апр
4

Трудно е да се прецени доколко даден негативен ефект е причинен от COVID или от реанимационните процедури

Острият респираторен дистрес синдром от COVID-19 прилича на височинен белодробен оток



Kлиничната картина при острия респираторен дистрес синдром (ARDS) от COVID-19 прилича повече на височинен белодробен оток. Това се казва в клиничния протокол за диагностика и лечение на болни с COVID-19, съставен от д-р Румен Хичев, на основата на препоръките на групата към Университета Джонс Хопкинс и Университетската клиника в Масачузетс, САЩ.

По думите му, ако това се потвърди в патофизиологичен аспект, може да се окаже че общоприетият към момента протокол базиран на вентилация с по-високо позитивно крайно експираторно налягане (PEEP), нанася допълнително увреждане на белия дроб. Поради това група от специалисти по респираторна реанимация в Ню Йорк препоръчва промяна на протокола в посока към пулмонарно-протективна стратегия с приложение на по-ниско, а не по-високо крайно-експираторно налягане.

Клинични наблюдения на екипи от Медицинския унверситет в Гьотинген, Германия и северна Италия публикуваха клинични наблюдения на пациенти в интензивни клиники с COVID-19 в северна Италия, които развиват нетипична за ARDS клинична картина и по-точно презентират добре-запазен белодробен газов обем на фона на тежка хипоксемия. При такава картина препоръките са вместо повишен РЕЕР, да се търси най-ниския възможен РЕЕР и възможно най-щадяща вентилация.

Повечето пациенти с COVID-19 се представят с хипоксемия и респираторна недостатъчност от 1-ви тип. Поради това приложението на кислород и белодробен рекрутмънт се смята за най-добрия подход при тези пациенти. Администрацията на кислород чрез по-нискоинвазивни методи като продължаващо позитивно налягане на дихателните пътища – continuous positive airway pressure (CPAP) е част от този подход. Ако обаче пациентът започне да се уморява и да губи сили, или симптоматиката да се увеличава, само оксигенацията и конвенционалната вентилация няма да решат проблема и в съображение влиза механичната вентилация.

„Опитът от началния период на пандемията показа, че преживяемостта на пациентите значително спада при интубация и поставяне на механична вентилация, което наложи преосмисляне на подхода и търсене на възможности за подобряване на преживяемостта при пациенти, при които може да се избегне интубацията чрез приложение на по-малкоинвазивна респираторна асистенция като СРАР. В началото подходът беше за ранна интубация, защото механично се копираше протокола прилаган в Китай, по който всеки постъпващ в реанимация с ниска кислородна сатурация е бил интубиран и поставян на механична вентилация в ранна фаза. Сега вече се установява, че клиничната картина на COVID-19 не съответства огледално на типичната клинична картина при ARDS, особено в ранните фази на болестта, макар че развитие на ARDS е напълно възможно. Автоматичното приложение на ARDS протоколите обаче при всички с COVID-19 не е добра практика“, пише д-р Хичев.

Седирането на пациентите при механична вентилация разширява кръвоносните съдове и намалява артериалното налягане, но така също седира и другите органи, вкл. чревната перисталтика. Липсата на спонтанно естествено дишане и откашляне на бронхиалните секрети, както и възможната аспирация, създават условия за суперпонирана пневмония. От друга страна обаче, продължителният престой на пациента на CPAP в условията на завишени дихателни усилия, може да доведе до влошаване на дихателната функция поради задръстване на белите дробове водещо до още по-големи дихателни усилия.

„Да се прецени момента, когато трябва да се премине на механична вентилация е колкото важно, толкова и трудно, особено на този етап на анализ на едно ново заболяване, за което набирането на клинични данни и опит тепърва предстои. При сегашните условия често е трудно да се прецени до каква степен даден негативен ефект е причинен от самия причинител на заболяването, и до каква степен от самите реанимационни процедури. За сега тази преценка трябва да бъде направена от лекуващия лекар на базата на непосредствените наблюдения на клиничните обстоятелства и реалности, за да се избере възможно най-правилния реанимационен подход“, пише още д-р Хичев.

Друг възможен проблем е свързан с образуването на микроваскуларни тромби в белите дробове, които водят до влошена оксигенация по механизъм, много различен от ARDS. В това направление също има много различия между COVID-19 и класическата форма на ARDS. Белодробните микротромби променят условията за перфузия и справянето с този проблем е още една задача пред реанимационния екип. Вместо конвенционална терапия със стандартни дози Dalteparin, се препоръчва удвояване на дозите при пациентите с повишени D-димери. Повечето нямат пулмонарни емболи, но се наблюдава склонност към общо тробмообразуване.

При малка група пациенти се наблюдава много висока степен на възпалителните процеси и е важно да бъдат идентифицирани на време за започване на проактивна противовъзпалителна терапия. Такава терапия трябва да бъде внимателно прецизирана и да не се прилага при пациенти извън тази група. Следят се нивата на феритините и интерлевкините, C-reactive proteins, и други клинични признаци на възпаление за определяне на прага за стартиране на такава терапия. При определени пациенти, които за сега е невъзможно да бъдат идентифицирани предварително, се наблюдава склонност към масивен възпалителен отговор и развитие на полиорганна недостатъчност, въпреки всички реанимационни и лечебни мерки. 

В заключение, при лечението на критично болните с COVID-19  задължително трябва да се прилага индивидуален подход и реанимационният протокол да се съобразява с индивидуалната патофизиология при конкретния случай.

 Пълния текст на клиничния протокол може да видите тук.



Коментари по темата

Правила на форума за коментари
12yF

6666 25.04.2020 22:25:20

"Трудно е да се прецени доколко даден негативен ефект е причинен от COVID или от реанимационните процедури" СЛЕДОВАТЕЛНО, КАКТО ЧЕСТО СЕ СЛУЧВА, ТРУДНО Е ДА СЕ ПРЕЦЕНИ ДО КОЛКО ДАДЕН ПОЛОЖИТЕЛЕН ЕФЕКТ Е НАСТЪПИЛ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО ИЛИ ВЪПРЕКИ ЛЕЧЕНИЕТО!

гост 24.04.2020 18:31:36

Всичко е много йубаво, ама каго лекарствата ги няма в бългрските болници какво правим?

Гост 24.04.2020 18:21:42

Благодаря на д-р Хичев, че се е постарал да "светна" нас, тукашните аборигени за стандарти в областта на интензивната терапия на COVID-19. И понеже не всички пасем трева, да му подскажа, че подобни стандарти вече бяха публикувани преди месец: 1. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Intensive Care Medicine 2020 https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-020-06022-5.pdf 2. COVID-19 Guidelines from Infectious Disease, Critical Care, and Thoracic Societies https://www.jwatch.org/na51367/2020/04/23/covid-19-guidelines-infectious-disease-critical-care-and

Гост 25.04.2020 10:32:59

Няма лошо,да не се обиждаме,повторението е майка на знанието.


Всичко за коронавируса
За героите в бялo
Още новини
Д-р Миронова: Уважението често липсва, но има и хора, които оценяват това, което лекарите  правим за тях
11.04.2021 12:21:36 Надежда Ненова

Д-р Миронова: Уважението често липсва, но има и хора, които оценяват това, което лекарите правим за тях

Д-р Десимира Миронова завършва Медицински Университет София през 2012 г. Придобива специалнос ...

Премиерът Борисов: Осигурихме доставката на 2,7 милиона дози от ваксината на Пфайзер за България през следващите два месеца
11.04.2021 11:46:39

Премиерът Борисов: Осигурихме доставката на 2,7 милиона дози от ваксината на Пфайзер за България през следващите два месеца

Благодарение на европейската солидарност и с нашите бързи и дипломатични действия успяхме да осиг ...




Актуална тема
Нужна ли ни бе епидемия, за да оценим медиците си?
07.04.2021 17:13:52 Полина Тодорова

Нужна ли ни бе епидемия, за да оценим медиците си?

Изминалата една година беляза целия свят със знака на битката срещу Covid-19. След тези тежки мес ...

Въпроси и отговори за ваксините
24.02.2021 16:15:02 Полина Тодорова

Въпроси и отговори за ваксините

От дни в България е в ход масовата имунизация срещу COVID. След осигуряването на т. нар. зеле ...

Е-здравеопазването – кога, ако не сега?
14.01.2021 17:20:00 Полина Тодорова

Е-здравеопазването – кога, ако не сега?

Кризата, породена от COVID-19, създаде проблеми, чието решение вече близо година е истинско преди ...

Burnout синдромът – скритата епидемия сред медиците
11.12.2020 14:48:07 Полина Тодорова

Burnout синдромът – скритата епидемия сред медиците

Епидемията от COVID-19 вече месеци наред властва над света, погубвайки хиляди животи, но и изправ ...