Кога и как можем да подадем жалба до Здравната каса? (Видео)

При какви обстоятелства, къде точно, в какъв срок можем да подадем жалба до НЗОК/РЗОК? Какво трябва да съдържа тя, какво се случва след подаването й? На тези и още въпроси отговарят експертите на здравния фонд в рубриката на Касата за здравноосигурени „НЗОК за теб“.

Ето и подробностите:

1. Какво е жалба и кога можете да подадете такава?

Жалба е писмено възражение до директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Подава се когато смятате, че при получената извънболнична, болнична медицинска помощ или дентална медицинска помощ е възникнал проблем, който може да се отнася за отчетена, но неизвършена дейност; за получена некачествена медицинска помощ, за отказан достъп до медицинска помощ или документация, за изискване на парична сума без правно основание.

В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказана медицинска помощ. Жалбата се подава, като в нея се описват причините и се посочва в какво се състои съответната нередност, неизпълнение на задължение или нарушение. 

2. Къде и в какъв срок се подава жалбата?

Жалбата може да се подаде на място в приемната на съответната РЗОК/НЗОК, по пощата, чрез системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ), ако разполагате с личен електронен подпис или по имейл. Няма пречка да подадете жалба и през управителя на НЗОК! По правилата на НРД жалбата трябва да се подаде в срок до 7 дни от установяване на основанието (т.е. от момента, в който сте разбрали за проблема).

3. Преди да подадете жалбата има ли смисъл да говорите с лекаря от лечебното заведение?

Винаги е добра идея първо да опитате да решите проблема директно с изпълнителя на медицинска или дентална помощ. Ако не постигнете яснота или удовлетворение, тогава може да подадете жалба до Здравната каса, след което при наличие на правно основание се стартира официалната проверка от  институцията.

4. Какво трябва да съдържа жалбата и как да я напишете?

Най-важното е жалбата да е кратка, конкретна и подкрепена с факти и документи. Жалбата има задължителни реквизити:

1. Адресат.

До: Директора на РЗОК – (посочете коя РЗОК).

Трябва да е адресирана до директора на съответната Регионална здравноосигурителна каса, на чиято територия лечебното заведение или лекарят извършват дейността си.

Можем да дадем пример: В случай, че подавате жалба срещу общопрактикуващия си лекар (ОПЛ), чиято амбулатория, в която извършва дейност, приема пациенти се намира в гр. Сандански, следва да адресирате жалбата си до директора на РЗОК Благоевград, защото горецитираното населеното място е към област Благоевград.

2. Вашите данни: Трите Ви имена, имената на изпълнителя на медицинска/дентална помощ (лекаря/лекаря по дентална медицина), адрес за кореспонденция, телефон и мейл.

Вашите лични данни и контакти са необходими на контролните органи на Здравната каса, за да извършат необходимите действия по проверката и при необходимост да се свържат с Вас за изясняване на обстоятелствата по подадения сигнал.

Важно е да знаете, че анонимни жалби обикновено не се обработват, защото не може да се идентифицира подателя.

3. Излагане на проблема.

Необходимо е кратко да опишете случая, като е добре да посочите следните конкретни обстоятелства:

• Датата (ако я помните), на която е възникнал проблемът.
• Населеното място и адрес на лечебното заведение.
• Името на лечебното заведение от болнична, извънболнична медицинска помощ или дентална помощ и името на лекаря, срещу когото инициирате жалбата си.
• Описание на възникналия проблем - какво е направено или какво не е направено с приложени доказателства, които могат да бъдат медицинска документация като епикриза, направления, рецепти или финансови документи, като фактури и  фискални бележки.

4. Дата и подпис.
5. Кой извършва проверка по жалбата?

Контролът се осъществява от Районните здравноосигурителни каси (РЗОК)  за лечебните заведения на територията им или от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за цялата страна.

Проверките се извършват от контролни органи на Здравната каса,  по заповед на Директора на РЗОК/Управителя на НЗОК, като са длъжни да се легитимират със служебни карти при посещение в лечебно заведение.

5. Какво прави РЗОК след като получи жалбата?

След запознаване с изложените обстоятелства и при наличие на правно основание РЗОК извършва проверка по жалбата. Контрольорите на Здравната каса могат да предварително да направят справки в единната информационна система на институцията, както и да поискат документация от изпълнителя на медицинска или дентална помощ при проверка на място в лечебното заведение.

7. Колко време отнема проверката и получавате ли отговор?

Нормативната уредба предвижда, че РЗОК приема, разглежда и изготвя мотивиран отговор на жалбите. Проверките по постъпилите жалби и сигнали се извършват в срок до два месеца от постъпване на съответната жалба, като за резултатите от проверката се уведомява жалбоподателят. ОТ РЗОК следва да се предостави писмен отговор, в който Ви информира за предприетите действия и резултатите от осъществената проверка. В случай, че контролните органи на Здравната каса констатират нарушения от страна на изпълнителя на медицинска или дентална помощ, се налагат нормативно предвидените санкции. При установяване на неоснователно получени суми, същите следва да се възстановят от лечебното заведение.

8. Какви са правата на жалбоподателя, ако проверката установи нарушение?

В случай че НЗОК установи, че сте били ощетени (например платили сте за услуга, която е трябвало да е безплатна), можете да предявите претенции, включително и по съдебен ред за възстановяване на сумата от лечебното заведение. Ако е отчетена, но неизвършена дейност — НЗОК налага нормативно предвидената санкция на лечебното заведение, а след влизането ѝ в сила дейността се маркира и от здравното здравното досие на пациента.

8. А ако не сте съгласни с резултата от проверката?

След като получите отговора на директора на  РЗОК и не сте съгласни с решението на институцията, имате възможност да възразите, като изложите доводите си или да адресирате сигнала към други компетентни инстанции.  

9. Какви бързи и удобни практически съвети можете да получите от НЗОК?

Подайте жалбата в срок до 7 дни от деня, в който сте разбрали за проблема.

Прилагайте всякакви документи, защото те правят проверката по-бърза и по-успешна.

Винаги искайте писмен отговор от РЗОК и пазете входящия номер/дата.

Ако проблемът е финансов (платили сте без основание), подчертайте това и приложете финансовите документи, с които разполагате – фактури, фискални бележки/квитанции.

9. Защо подаването на жалба е вид контрол и е важен за пациента?

Контролът от НЗОК защитава Вашите здравноосигурителни права като здравноосигурен човек. Така се гарантира, че плащате здравни вноски за реални услуги, че няма фиктивни дейности, и че системата работи във Ваша полза — честно, прозрачно и с грижа за пациента.