Проф. д-р Румен Стоилов, д.м.: В шест областни града няма ревматолог

Проф. д-р Румен Стоилов е специалист по вътрешни болести и ревматология. Има подчертан научен интерес към възпалителните ставни заболявания, системните заболявания на съединителната тъкан, редките ревматични заболявания и локалното лечение на ревматични заболявания. Завършва медицина през 1980 г. в Медицинска академия - София. Има специалност по вътрешни болести от 1986 г. и по кардио-ревматология от 1990 г. Специализирал е в Ревматологичната клиника на болница Кошен – Париж, Франция. От 1986 г. до настоящия момент работи в Клиниката по ревматология към УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ София. През периода 2006-2008 г. е изпълнителен директор на същата болница. Защитава дисертационен труд през 1994 г., като придобива образователна и научна степен „доктор”. През 2000 г. е избран за доцент, а през 2012 г. – за професор към Медицинския факултет на МУ - София. Проф. Стоилов има над 450 научни публикации и над 4000 цитирания в национални и международни научни списания. Бил е главен изследовател в повече от 50 клинични изпитвания на нови лекарствени продукти. Проф. д-р Румен Стоилов е Председател на Българското дружество по ревматология, главен координатор е на Експертния съвет по специалност „Ревматология“, председател на Борда по ревматология към БЛС и консултант по ревматология на НЗОК. Разговаряме с големия специалист за проблемите във връзката лекар – пациент.

 - Проф. Стоилов, пациентите с ревматологични заболявания в България са стотици хиляди. Колко са ревматолозите и могат ли да поемат толкова много пациенти?

- Да, броят на ревматолозите е изключителен важен за качеството на лечението, за проследяването и за адекватната връзка между лекар и пациент. В момента в България има 150 ревматолози, а още 20 лекари специализират ревматология. Това е абсолютно достатъчно за нуждите на нашата страна. Даже в скоро време броят на ревматолозите ще надхвърли това, което е необходимо. Проблем обаче има и той е, че ревматолозите в България са разпределени крайно неравномерно. Например в София и в Пловдив работят по 50 ревматолози, тоест две трети от ревматолозите на страната са в двата най-големи града. Ревматолози има в Бургас, Варна, Плевен, Стара Загора. Но те не могат да покрият цялата страна. В шест областни града например няма нито един ревматолог – Кюстендил, Перник, Благоевград, Монтана... Оттук идват проблемите.

- Не са ли прекалено централизирани експертните комисии, издаването на протоколите и др.?

- Има такъв момент, тъй като биологичните лекарствени продукти и JAK-инхибиторите, са изключително скъпи. От друга страна, това са лекарства с мощно действие и с немалко странични ефекти. Затова е необходим много стриктен контрол на изписването им и на проследяването на пациентите. По тази причина преди години се създаде амбулаторна процедура №42, по която биологични лекарства може да изписват само ревматолози, които работят в университетски болници и имат голям опит с биологична терапия. Така в шестте университетски болници се създадоха комисии, които са гарант за правилното изписване на биологичните лекарствени продукти. Преди това бяхме свидетели на неправилно насочвани за биологична терапия пациенти. Диагнозите при тях бяха неправилно поставени, съответно неправилно лекувани, а вредата за тези хора беше голяма.

- Според пациентските организации амбулаторна процедура 42, по която пациентите се диспансеризират и проследяват, трябва да излезе от болничната в извънболничната помощ. Смятате ли, че това ще подобри проследяването на ревматологичните пациенти?

- Изваждането на процедура 42 от болниците в доболничната помощ с нищо няма да подобри обслужването на пациентите, но това ще ги облекчи. Защото ще има много повече места, където тези пациенти могат да се прегледат. Те могат просто да отидат при своя ревматолог, който да проведе процедура 42. Изцяло в течение съм на този проблем и смятам, че пациентите имат основание да искат изваждането на тази процедура от болничната помощ.  Това ще спести пътуването на пациентите до центровете. Разбира се, ще въведем мерки да се гарантира високата квалификация на ревматолозите в доболничната помощ, които да извършват процедура №42. Този проблем може да бъде решен. В момента се провежда дискусия между нашата гилдия на ревматолозите и пациентските организации. Настроенията са да се децентрализира процедурата. Смятам, че можем да направим тази крачка.

- Вярно ли е, че на практика са диспансеризирани само около 10 000 пациенти, които са на биологична терапия? Какъв е проблемът с останалите около 100 000 ревматологично болни?

- Точно така е. Реално диспансеризирани са само тези около 10 000 пациенти на биологични лекарствени продукти и на JAK-инхибитори, с оглед на специфичните условия и стриктния контрол на провеждането на скъпоструващото лечение. По принцип е абсолютно възможно и няма никакъв проблем да бъдат диспансеризирани абсолютно всички хора с ревматични заболявания, включени в наредбата за диспансеризация. Може би трябва само да се направят някои промени в наредбата и това трябва да се обсъди с Министерството на здравеопазването.

- За кои от ревматичните пациенти е важна диспансеризацията, съответно стриктното проследяване?

- За пациентите с дегенеративните ставни заболявания като артрозата и спондилозата не е толкова важно да се провежда стриктен контрол на лечението. Но е добре в по-голямата си част болните от ревматични заболявания да бъдат диспансеризирани, защото това ще им осигурява, от една страна, провеждането на безплатни лабораторни и образни изследвания, от друга страна – компетентен контрол от ревматолога. Ако лекуваме и консултираме добре тези пациенти, в голяма степен ще намалим вероятността за тяхното инвалидизиране. Заболяванията се развиват бързо и когато ревматологът проследява състоянието на пациента 1 – 2 пъти в годината, може да предприеме адекватна промяна на терапията. В противен случай пациентите ще идват при нас с дефинитивно увредени стави и пред тях ще стоят само две възможности – да отидат на ТЕЛК с висока степен на инвалидност или на ортопед за смяна на ставите.  

- Може ли в помощ на пациентите проследяването да се прави по местоживеене, при най-близкият ревматолог? Как си представяте алгоритъма на такова проследяване?

- Може и това се позволява от законите и наредбите. Няма никакво ограничение за достъпа. Избор на пациента е да реши при кой ревматолог да отиде. Няма никакъв проблем колега от Видин или от Силистра например да си гледа болните. Изключението е само за провеждане на процедура 42, която се прави в клиники или отделения по ревматология, когато пациентът е на биологична терапия. Всички може да се проследяват при лекаря, който им харесва, на когото имат доверие. Но документацията им се подготвя само от лекари, работещи в болници.

- Смятате ли, че експертните лекарски комисии може да разглеждат медицинските документи и да заседават само по електронен път?

- Коментирали сме много пъти този въпрос. Имаме голям опит от двете години на Ковид-пандемия, когато пациентите не се явяваха на комисия. Резултатите от този опит са много лоши. Затова изобщо не предвиждаме провеждането на експертните комисии по електронен път. Експертната комисия е онзи филтър, който контролира дали лечението се предписва на показаните пациенти. Болни с дегенеративни ставни заболявания, с артроза бяха предлагани да се лекуват с биологични лекарствени продукти. Точно срещу това се борихме и не допуснахме да се случи. Така че експертните комисии ще продължат да работят, като изискват физическото присъствие на ревматичните пациенти. Задочен контрол се прави в комисии НЗОК с участието на ревматолози и само те извършват оценка по документи.

- Понеже повечето пациенти са инвалидизирани и не могат да работят, разумно и възможно ли е в близко време да се разшири пакетът изследвания, заплащан от Здравната каса за диагностика и проследяване?

- По този въпрос съм солидарен с пациентите и с пациентските организации. Необходимо е този пакет да бъде разширен, защото освен че са инвалидизирани, тези хора имат и много ниски приходи. Така че за тях изключително важна помощ ще бъде разширяването на пакета изследвания, заплащан от Здравната каса.

- Правилно ли са остойностени клиничните пътеки в ревматологията? Налага ли се пациентите да си доплащат?

- Не са остойностени правилно. Клиничните пътеки за артрозната болест, спондилозата и за другите дегенеративни заболявания горе-долу могат да свършат работа. Обаче пътеките за възпалителните и особено за системните заболявания са силно подценени. При системните заболявания се провеждат много скъпи имунологични и образни изследвания, използват се много скъпи медикаменти и биологични продукти, които клиничната пътека не може изобщо да покрие. Въпреки това пациентите никога не са карани да си доплащат. Болниците компенсират дефицитите за сметка на други, по-добре платени клинични пътеки.

Трябва да отбележа, че тежкоболните със системни заболявания се лекуват само в най-големите 4 – 5 болници в страната. Например в Клиниката по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, където работя, 50% от хоспитализираните са с най-тежките системни заболявания, за които клиниката прави най-големи разходи. Реално ние не можем да покрием разходите с получаваното от Здравната каса по клиничните пътеки. Това утежнява бюджета на лечебното заведение и силно намалява заплащането на лекарите. В по-малките и в частните болници тези тежкоболни пациенти са съвсем малък процент (към 10%).

- Как виждате решаването на проблема с недофинансираните клинични пътеки?

- От десетилетия се говори за проблема. Надявам се чрез започналите сега реформи да бъде разрешен въпросът с цените на клиничните пътеки. Възможно е да бъдат въведени и диагностично-свързаните групи от заболявания. Ако НЗОК извърши реално остойностяване на клиничните пътеки, ако се стигне до разумен вариант, няма да се ощетяват болниците и лекарите ще получават едно достойно заплащане. 

- Към края на юни в Комисията по здравеопазване на Народното събрание предстои дискусия на тема „Предизвикателствата пред лекари и ревматологични пациенти“. Какви предложения ще направи гилдията на ревматолозите, за да се подобри диагностичния процес, лечението и проследяването на пациентите?

- Нашите предложения са съвсем близки с тези на пациентските организации. На първо място бихме могли да намерим решение на проблема с процедура 42 чрез изваждането й от болничната в извънболничната помощ. На второ място, може да направим някои неща за подобряване на диспансеризацията. Искаме да направим пълноценна диспансеризацията на пациенти, които до този момент не са обхванати от ревматолозите. Но за това трябва да направим промени в наредбите. Пациентските организации имат своите предложения, които трябва да обмислим.

Трето, ще предложим решително да се подобри цената на две от клиничните пътеки – едната е пътеката за системните заболявания, а втората – за възпалителните ставни заболявания. Работим в тези три направления и ако намерим подкрепа в пациентските организации и в институциите – НЗОК, Здравната комисия на Народното събрание и Министерството на здравеопазването, ще се решат всички тези проблеми, които притесняват пациентите.  

- Как на практика се осъществява връзката между пациента с тежко и често влошаващо се заболяване и ревматолога?

- Няма проблем пациентът да отиде при ревматолога, който предпочита – дали най-близкият по местоживеене, дали най-добрият в страната. Българските ревматично болни имат много облекчен достъп до специалист. Затова много български граждани, които живеят и работят в чужбина, идват специално за преглед при ревматолог и изследвания. На местата в чужбина, където живеят, преглед при лекар-специалист може да се запише минимум след шест месеца. Докато у нас само след няколко седмици могат да отидат на преглед при специалиста, от който се нуждаят. Така че при нас няма проблем с достъпа. Проблемът е с проследяването на пациентите и с възможността да се изписват с намаление или безплатно повечето от лекарствата, както и да се извършват с намаление или безплатно необходимите изследвания. Това нещо в другите европейски страни вече е уредено.

- Какви допълнителни проблеми дойдоха от епидемичната обстановка, свързана с COVID-19?

- В епидемичната обстановка сериозно се влоши връзката между лекаря и пациента, между извънболничната и болничната помощ. Бяха въведени ограничения за достъпа на пациенти до специалисти, даже и до джипита. Забрани се приемането в болниците на хора с ревматични и всякакви други заболявания, с изключение на пациенти с онкологични заболявания и със спешни състояния. Тези ограничения за хоспитализация сериозно влошиха контрола над ревматичните пациенти. От друга страна, бяха допуснати случаи пациенти да не бъдат прегледани от ревматолог цяла година, дори две. Проблемът е, че използваме много мощни лекарства, повечето от тях са имуносупресори, и всички изискват ежемесечен, тримесечен или шестмесечен контрол. Това се прави не само заради нежеланите лекарствени реакции, които зачестиха, но и за контрола по отношение на ремисията и ниската болестна активност на пациента. През тези две години много от нашите пациенти се влошаваха, но не отиваха при лекар, вследствие на което болестта им авансираше. В крайна сметка тези пациенти се инвалидизираха, и то много по-рано, отколкото ако се лекуваха адекватно.