Рехабилитация по линия на НЗОК - кой има право, как се случва, какво е нужно? (Видео)

Кой има право на рехабилитация по линия на Здравната каса, колко и кои са клиничните пътеки, по които се прави тя, какво включват те, каква е разликата между рехабилитацията по линия на НЗОК и тази по линия на НОИ – на всички тези и още много други въпроси отговарят днес експертите на Здравната каса в редовната рубрика за здравноосигурени „НЗОК за теб“.

Кой има право на рехабилитация и физиотерапия по клинични пътеки, заплащани от НЗОК?

Имате право на рехабилитация, заплатена от НЗОК по клинични пътеки, ако сте здравноосигурен и сте със заболяване, включено в съответната пътека и с индикации за хоспитализация по нея. НЗОК заплаща по 11 клинични пътеки в областта на физиотерапията и рехабилитацията, които са свързани със:

• Заболявания на опорно-двигателния апарат
• Заболявания на централната нервна система
• Заболявания на периферната нервна система
• Заболявания на сърдечносъдовата система
• Физикална терапия, рехабилитация и специализирани грижи след лечение от covid-19

 Кои са клиничните пътеки за рехабилитация и физиотерапия, за които НЗОК заплаща?
Заплащаните от НЗОК клинични пътеки са следните:

• КП № 257 Физикална терапия, рехабилитация и специализирани грижи при персистиращо/хронично/ вегетативно състояние
• КП №258 „Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на централна нервна система“
• КП №259 „Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферна нервна система“
• КП №260 „Физикална терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа“
• КП №261 „Физикална терапия и рехабилитация при първични мускулни увреждания и спинална мускулна атрофия“
• КП №262 „Физикална терапия и рехабилитация на болести на централна нервна система“
• КП № 263.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“
• КП № 263.2 „Физикална терапия и рехабилитация с комплексна подводно-екстензионна терапия при болести на периферна нервна система с увреждания на гръбначния стълб“
• КП №264 „Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции“
• КП №265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“
• КП №267 Физикална терапия, рехабилитация и специализирани грижи след лечение от covid-19

Какво включва клиничната пътека, по която е изпратен пациентът?

В цената на клиничната пътека са включени престой, храна и всички задължителни диагностични и терапевтични процедури, съгласно алгоритъма на пътеката.

 Кои са последните новости, прилагани в съвременната физикална терапия?

Съвременната физикална терапия се развива с изключителни темпове през последните години. Навлизат редица нови фактори с високоефективен терапевтичен ефект. С развитието на технологиите се постига изключителен напредък при лечението и диагностиката на различни заболявания. Именно следвайки съвременните тенденции, в пакета от дейности, заплащани чрез бюджета на НЗОК от две години е включена нова клинична пътека, по която се извършва роботизирана рехабилитация на ръка и роботизирана рехабилитация на крак на пациенти с детска церебрална парализа. А по клинична пътека № 263 и клинична пътека № 265, е включена нова терапевтична процедура – комбинирана подводно - екстензионна терапия, която е и задължителна за отчитане на съответната клинична пътека.

 Колко СБР и болници за долекуване и рехабилитация имат договор със здравната каса?

Над петдесет са болничните заведения, които са специализирани в оказването на здравни услуги при лечение на споменатите заболявания. Освен тях, много многопрофилни болници за активно лечение разполагат с отделения по физиотерапия и рехабилитация. Немалък е и броят на медицинските центрове, извършващи физиотерапевтични процедури в условията на извънболнична медицинска помощ.

 Кой насочва пациентите?

Всяко здравноосигурено лице има право на рехабилитация по клинична пътека, ако е със заболяване, чиято диагноза фигурира в алгоритъма на съответната клинична пътека и са налице индикации за хоспитализация по нея.

Насочването е с направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), като правилото е то да бъде издадено от специалист по физикална и рехабилитационна медицина, който след извършените процедури в извънболнична помощ констатира недостатъчен терапевтичен ефект и необходимост от продължаване на рехабилитацията в стационарни условия. Към физиотерапевт в извънболнична помощ насочването е чрез медицинско направление (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение, издадено от общопрактикуващия лекар или от лекар – специалист.

Когато на пациента са оказани медицински услуги в болница за активно лечение и в епикризата изрично е описана необходимостта от провеждане на рехабилитационно лечение в болница, то направлението за хоспитализация може да бъде издадено от лекуващия лекар по профила на основното заболяване /съответно невролог, кардиолог/ или от общопрактикуващия лекар. По този ред направлението се издава в рамките на един месец от дехоспитализацията /при медицински противопоказания до 3 месеца/.  

 Какви документи са необходими?

Необходими са следните документи:

• Направление №7 (направление за хоспитализация);
• Амбулаторен лист или епикриза – при всички клинични пътеки е необходим амбулаторния лист, издаден от лекаря-специалист или епикриза, съдържаща насочване за болнична рехабилитация;
• Друга медицинска документация, удостоверяваща настоящото или миналото здравно състояние на лицето – епикризи, изследвания /електромиография с давност до 6 месеца, рентгенография, КАТ или ЯМР с давност 24 месеца, придружени с фиш/;
• Копие от решение на ТЕЛК (при наличие на инвалидност) – при всички клинични пътеки, когато пациентът има решение нa ТЕЛК над 70% инвалидност за заболявания с диагноза касаеща опорно-двигателния апарат, което ще се рехабилитира, не е необходимо да представя епикриза или образни изследвания. За всички останали диагнози е необходимо да се приложи решение на ТЕЛК;
• Фактура за платена потребителска такса за болнично лечение в рамките на настоящата година (ако пациентът има такава);
• Копие от рецептурна книжка (само заглавна страница и диагнози) при положение, че пациентът има такава;
• Документ за самоличност.

Болниците за рехабилитация на своя сайт публикуват подробна информация за необходимите документи за постъпване по всяка една клинична пътека, която е договорена с НЗОК.

                Представянето на медицинската документация за придружаващите заболявания е от особена важност, тъй като има състояния, които са противопоказани особено при лечение с физикални фактори – например инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб, кръвоизливи, пациенти със заболявания в остра фаза, аритмии, аневризми. Наличието на противопоказано придружаващо заболяване е основание за отказ от прием от страна на болницата за рехабилитация.

 Налага ли се доплащане, за какво и в какъв размер?

Здравноосигурените лица, постъпили за лечение в лечебно заведение за болнична медицинска помощ дължи:

• Потребителска такса за всеки ден болнично лечение – 1 лв. Заплащането ѝ е за не повече от 10 дни за една календарна година. Лицата, които попадат в хипотезата на чл. 37, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване не следва да заплащат потребителска такса. Това са освободените лица;
• По желание – пациентът може да доплати за настаняване в стая с по-добри битови условия, както и за допълнителни процедури по препоръка на физиотерапевта, които са подходящи за успешното му лечение. Плащанията са съгласно ценоразписа на избраното лечебно заведение.

 Обикновено колко дни продължава престоят?

Минималният болничен престой по най-търсените от пациентите физиотерапевтични и рехабилитационни клинични пътеки – КП 265 и КП 263, е 7 (седем) дни, докато при лечение след COVID-19, лечение при родова травма на централна нервна система, родова травма на периферна нервна система, детска церебрална парализа и спинална мускулна атрофия е 10 (десет) дни.

 Има ли ограничение колко пъти годишно един пациент може да отиде на лечение в СБР по линия на НЗОК?

При всички клинични пътеки от медицинска специалност по „Физикална и рехабилитационна медицина“ с минимален болничен престой 7 дни, правилото е за една хоспитализация годишно. При определени условия се допуска повторна хоспитализация - например по КП № 262 за пациенти с последици от инсулт или множествена склероза. Повторна хоспитализация се допуска по КП 265.1 за пациенти с фрактури или след ендопротезиране /смяна на става/.

 Каква е разликата между лечението, документацията, заплащането, което осигурява Здравната каса, и това по линия на Националния осигурителен институт?

Рехабилитацията по клинични пътеки представлява болнична медицинска помощ и се извършва само в болнични лечебни заведения (МБАЛ и СБР), имащи договор с НЗОК. Друг тип профилактика и рехабилитация може да се осъществява и в хотели или балнеохотели по програми на Националния осигурителен институт (НОИ). Времетраенето на настаняването и терапията по програма на НОИ е 10 /десет/ дни, а в лечебните заведения за болнична помощ по КП е 7 /седем/ дни.

По НОИ заплащането на настаняването и терапията е 1 /един/ път годишно, докато по КП за част от диагнозите се допуска повторна хоспитализация.

Диагностичните и терапевтичните процедурите по програма на НОИ са 4 /четири/ на ден, докато по КП са в зависимост от алгоритъма на пътеката. Специално по КП 265.1 например са три различни терапевтични процедури дневно. По НОИ се изисква служебна бележка от работодател, удостоверяваща осигурителните права на лицето. Всички здравноосигурени лица имат право на ползване на услуги за физиотерапия и рехабилитация по КП, заплатени от бюджета на НЗОК, без значение дали са в някакви трудово-правни отношения или са пенсионери.

По НОИ – всички на трудово-правни отношения, самоосигуряващи се, както и лица с ТЕЛК с инвалидна пенсия, но ненавършили възраст за пенсиониране. Престоят по КП се заплаща изцяло от бюджета на НЗОК, без потребителската такса и евентуалните доплащания, които коментирахме, докато по програмата на НОИ заплащането е чрез бюджета на ДОО и включва до четири процедури дневно, нощувки и определена сума за храна, която за 2025 г. е определена на 11 лв. /единадесет/ на ден.

 Какви документи получават пациентите при изписване?

При изписване на пациента се предоставя епикриза, която в синтезиран вид излага проведеното лечение, извършени изследвания и процедури, резултата от лечението, както и препоръки за хранителен, двигателен режим, евентуална необходимост от последващи рехабилитационни мероприятия.

Задължително трябва да бъде предоставена фактура с прикрепен към нея фискален бон за извършени плащания, евентуално на потребителска такса и на доплащания за подобрени битови условия и допълнителни диагностични и терапевтични процедури.