24 години от създаването на НЗОК

На днешната дата – 15 март, преди 24 години стартира изграждането на Националната здравноосигурителна каса, като част от провежданата всеобхватна реформа в здравния сектор у нас.

Датата не е избрана случайно – 15 март е Денят на потребителя. По замисъл НЗОК беше първата обществена институция изграждана на солидарен принцип от потенциалните потребители на здравни услуги за реалните такива, нуждаещи се от медицинска помощ, здравна грижа и сигурност за живота си.

По повод празника на обществения осигурителен фонд публикуваме разказа за изграждането му на неговия създател – д-р Илко Семерджиев:

НЗОК се явява основната институция, чрез която се извърши функционално преструктуриране на целия сектор „лечебно здравеопазване“ на първо място чрез обособяването на законово регламентирана задължителна здравна вноска – така беше заменен принципа за „остатъчно бюджетиране“ на здравеопазването, характерно за модела „Семашко“, със солидарно здравноосигурително финансиране характерно за модела „Бисмарк“. На второ място стои промяната на принципа за заплащане на лечебната дейност, която се характеризираше до 1999 г. с фиксирани щатни таблици определени от държавата – НЗОК замени този модел със заплащане по договорени цени за извършена дейност там, където пациента е избрал да я получи.

Началото на физическото изграждане на НЗОК като най-новата обществена институция в здравеопазването и стартирането на нейната ефективна дейност започна на 15 март 1999 г. Тази дата, обаче, е предхождана от множество подготвителни дейности, свързани с изграждането на концепцията за здравно осигуряване в България, както и с обличането ѝ в законови текстове. Важни за отбелязване са няколко по-ранни дати, между които са представянето и стартирането на дикусията по концепцията за здравното осигуряване в България, което се проведе на 25 - 26 септември 1997 г. Юридическият „рожден ден“ на НЗОК е на 19 юни 1998 г., когато в брой 70 на Държавен вестник беше публикуван Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В качеството си на зам.-министър на здравеопазването и ръководител на работната група създала закона, още на  1 юли 1998 г. започнах подготовката за социални избори, които трябваше в продължение на следващите 3 месеца, да определят членовете на Събранието на представителите на НЗОК (общо 54 човека – по 18 представители на осигурените с квота от 6 човека за синдикатите, 18 – на работодателите и 18 – на държавата), а в следващите 5 месеца СП да проведе конститутивното си събрание, да приеме правилник за дейността на НЗОК и други устройствени документи, да избере Управителен съвет и Контролен съвет, след което УС да проведе конкурс за Директор на НЗОК. След като ми бяха представени избраните членове на СП, насрочих и проведохме първото му заседание на 06 януари 1999 г.

На 08 март 1999 г. УС проведе конкурс, на който бях избран за Директор на НЗОК, подадох оставка като зам.-министър и на 15 март 1999 г. бях назначен, с което стартира физическото изграждане на институцията, както и подготовката за въвеждане във функция на здравното осигуряване в РБългария.

На тази дата бях единственият служител на НЗОК с един Държавен вестник в ръка, без екип, без бюджет и без офис за административен адрес на институцията. На следващия ден към мен се присъединиха по моя покана Аделина Заркова и Теодора Христова, напускайки МЗ, както и Деница Сачева, напускайки МТСП. Последваха ги Бойко Пенков, Христо Хинков и Боян Доганов, напускайки МЗ, а впоследствие и Димитър Илиев от НЦФУТЗ, с което първият ръководен екип на НЗОК беше сформиран. Следващата ни задача беше да намерим къде да се подслоним, но това се оказа голяма трудност, защото държавата не ни предостави никаква офис-площ за целта, а без бюджет нямахме възможност да вземем такава под наем. В крайна сметка се настанихме безвъзмездно в МСЦ „Св. Георги“ ООД – малък частен медико-стоматологичен център, находящ се на бул. „Цар Борис III“ №136 ет.12, където ни беше предоставена една конферентна зала обзаведена с офис оборудване, с разкрити 10 работни места и компютри към тях, консумативи и канцеларски пособия. Започнахме да създаваме първите административни и информационни системи, кандидатствахме за проекти, обявихме конкурсите за 28 директори на РЗОК и за персонал в Централното управление на НЗОК. На всички, които кандидатстваха казвахме, че няколко месеца няма да получават заплати, ще трябва да самофинансират дейността си, да ползват импровизирани офиси и личните си автомобили за транспорт. До края на 1999 г. в ЦУ на НЗОК и в 28-те РЗОК бяха назначени 998 човека, 174 от които – в ЦУ. Ентусиазмът и вдъхновението бяха толкова големи, че никой не се отказа заради трудностите и безпаричието (първите си средства получихме едва през август, след като стартира събирането на здравните вноски).

Поради недостатъчна съпричастност от страна на държавата и при многократно нарастнал персонал през май 1999 г. се самонастанихме на 11-ти етаж в НЦМЕХ, където се намираше Националния център по финансови и управленски технологии в здравеопазването (НЦФУТЗ). Впоследствие се договорих с министър Петър Бояджиев (с мандат от 21.05.1997 г. до 20.12.1999 г.) да издаде заповед за настаняването ни там срещу ангажимента да преназнача всичкия персонал на НЦФУТЗ към ЦУ на НЗОК. Междувременно бяхме спечелили няколко международни и европейски проекти с безвъзмездно външно финансиране за обучение в чуждестранни здравни каси и за консултантска помощ основно от Германия, Испания, Франция, Швейцария и САЩ. Наследихме и подготвян от мен проект с японско дарение още в МЗ, управляван финансово от Световна банка (СБ), по който беше ангажирана Австралийската здравноосигурителна комисия като консултант. Обявихме всички търгове по ЗОП, синхронизирани и с процедурите на СБ, за изграждане на ЦУ и на районните каси, придобихме съответните сгради, обзаведохме ги и ги оборудвахме, създадохме изключително модерна информационна система на национално ниво, при това, без да разполагаме с налични финансови средства – имахме единствено гаранцията на Закона за държавния бюджет от 1998 г., че от 01.07.1999 г. ще започнем да събираме 6% здравноосигурителни вноски, с които ще се разплатим по сключените договори в следващите 3 до 5 години. Разработихме изключително иновативна финансова технология за обезпечаване на договорите с банкови контрагенти и система от банкови гаранции, което ни позволи да изискваме доставките в спешен порядък, като само за 9 месеца успяхме да създадем годна за действие институция в национален мащаб с едва 14.9 млн. лв. реално направени разходи.

Междувременно на НОИ прехвърлихме от натуралните показатели на НЗОК 400 щатни бройки персонал и създадохме методология, за да започнат събирането на здравноосигурителните вноски от 1 юли 1999 г., като се споразумяхме, че в отговор те няма да начисляват в своя полза такси и комисиони върху тях. Същевременно осигурителната тежест бе така преструктурирана, че 6%-ната здравноосигурителна вноска да не увеличи осигурителните вземания като цяло, а поради краткосрочния си характер вноската за здраве като бонус значително увеличи събираемостта на другите осигурителни вноски с дългосрочен падеж (напр. пенсии). През 2001 г. въпреки въвеждането на здравноосигурителната вноска, общата осигурителна тежест намаля допълнително до 34.3% в сравнение с осигурителната тежест през 2000 г., когато беше 36.7%.

В края на август 1999 г. получихме първата помощ от държавата чрез МЗ – предоставиха ни безвъзмездно няколко леки автомобила и един малък бус за целите на изграждането на регионалната мрежа, която освен 28-те РЗОК включваше и 120 общински офиса в по-големите градове на страната. Тогава се разрази голямата медийна атака срещу НЗОК (партийно мотивирана) – бяхме обвинени, че харчим парите от здравни вноски за луксозни коли (Рено Лагуна – 6 бр. и 1 бр. представителна лимузина Волво С80), офиси и ремонти (офисите в 21 областни града бяха безвъзмездно придобити чрез споразумения със съответните общини с изключение на София град, София област, Пловдив, Хасково, Велико Търново, Стара Загора и Русе, където нямаше в наличност подходящи общински или държавни сгради за целта). До тогава всички отговорни служители ползваха личните си автомобили и импровизирани офиси за служебни цели, проявявайки изключителна отдаденост на каузата НЗОК. Въпреки спекулациите и атаките, ние си свършихме работата достойно и професионално и нито веднъж не прехвърлихме отговорността върху някой друг, не се скрихме и зад гърба на държавата. До края на годината придобихме и пригодихме над 57 000 кв. м. РЗП в национален мащаб, с която и до днес НЗОК разполага като ликвидна собственост, която е десетки пъти по-скъпа от първоначалната стойност и ремонтите. Накратко ще маркирам още няколко ключови дати:

- На 27 септември 1999 г. ЦУ на НЗОК се настани в новия си офис на ул. „Кричим“ №1;

- На 19 октомври 1999 г. НЗОК представи на договорните си партньори от БЛС, ССБ и на МЗ първия НРД за 2000 г.;

- На 12 ноември 1999 г. бе приет минималния пакет медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО;

- На 23 ноември 1999 г. бе приета Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ;

- На 25 ноември 1999 г. МС прие и депозира в НС създадения от нас първи самостоятелен Закон за бюджета на НЗОК за 2000 г.

На 17 декември 1999 г. министър-председателят Иван Костов ме покани на разговор в Министерския съвет и ми предложи да поема поста на министър на здравеопазването, защото НЗОК беше готова да стартира здравното осигуряване на 1 януари 2000 г., но здравната система се беше забавила и трябваше да подготвя и нея. Едно от условията, които поставих (и беше изпълнено) е моят зам.-директор Бойко Пенков да поеме управлението на НЗОК като Директор (с мандат от 22.12.1999 г. до 15.10.2001 г.). Прехвърлих се в МЗ само с трима човека от НЗОК (Аделина Заркова, Деница Сачева и Стефан Сираков) и започнахме подготовката на извънболничния и болничния сектор за включването им в договорно заплащане за дейност от НЗОК. На 28 декември 1999 г. датите за старта на здравното осигуряване бяха изместени с 6 месеца, съответно на 1 юли 2000 г. за извънболничния сектор и на 1 юли 2001 г. за болничния сектор, за да могат всички лечебни заведения да бъдат регистрирани по ЗЛЗ и преобразувани като търговски дружества, за да започне приватизацията им (с изключение на 27 болници поставени в забранителен списък) в тези два периода. Така първият Национален рамков договор (НРД) за 2000 г. между НЗОК, МЗ, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България относно извънболничния сектор се прие и подписа на 27 април 2000 г., след което до края на м. юни бяха подписани и индивидуалните договори с 4 341 общопрактикуващи лекари, 162 групови практики по обща медицина, 5 388 стоматолози и 32 групови практики за първична стоматологична помощ, 12 за специализирана стоматологична помощ, 951 индивидуални специализирани медицински практики, 7 групови практики, 157 медицински центрове, 47 стоматологични центрове, 12 медико-стоматологични центрове, 89 диагностично-консултативни центрове, 1 124 аптеки и 85 медико-диагностични лаборатории. На 1 юли 2000 г. здравното осигуряване стартира успешно обхващайки над 95% от българските граждани. Окуражена от постигнатото, Световната банка одобри Проекта за преструктуриране на здравната система, който бяхме предложили и на 13 юли 2000 г. подписахме заемно споразумение за 63.3 млн. $ и 23.66 млн. $ съфинансиране от българска страна (общо 86.96 млн. $ или над 191.3 млн. лв.) със срок за изпълнение до края на 2005 г.

Междувременно вървяха дейностите по преобразуване на болничния сектор, които приключиха в края на август и от 1 септември 2000 г. МЗ сключи с болниците договори за финансиране по проспективен метод (исторически бюджет до 80% и гъвкав бюджет до 20% за извършена дейност) като подготовка за финансиране от НЗОК.

На 11 октомври 2000 г. в присъствието на Марк Данзон – директор на СЗО за Европа, бе приета Национална здравна стратегия до 2010 г. и План за действие до 2006 г., в които детайлно бяха разписани действията по продължението на здравната реформа и въвеждането на здравно осигуряване в България с цели, задачи, срокове, очаквани резултати вкл. със съответното финансиране чрез заема от Световна банка и съфинансиране от българска страна в размер над 191 млн. лв. общо.

На 22 декември 2000 г. бе подписан НРД_2001 за извънболничната помощ, при което индивидуалните договори с общопрактикуващи лекари нараснаха с 58 броя, в сравнение с НРД_2000, нарасна и броят на договорните партньори за специализирана медицинска помощ с 249 индивидуални практики, 38 медицински центрове и 8 диагностично-консултативни центрове, с броя на аптеките достигна 1508 или с 384 повече. На 16 април 2001 г. бе подписан НРД_2001 в частта му за болничната помощ, в резултат на което бяха подписани индивидуални договори със 149 болници (в т.ч. 128 многопрофилни и 21 специализирани болници), чието изпълнение стартира успешно на 1 юли 2001 г. по 30 клинични пътеки, включващи 159 диагнози, финансирани от НЗОК със съфинансиране от страна на МЗ, което продължи до 2005 г., след което НЗОК пое изцяло заплащането на болничната дейност (без увеличаване на здравната вноска, както беше по предвидено по план). Първият самостоятелен реимбурсен лекарствен списък беше създаден през 1999 г., стартира през 2000 г. като покри само през второто полугодие 304 включени международни непатентни наименования (INN) интегриращи 1 058 лекарствени позиции, а от 2001 г. позволи на болните целогодишно да получават лекарства за амбулаторно лечение със 100%, 75% и 50% реимбурсиране от НЗОК в аптеките по 1 423 позиции. Това беше изключително важна нова придобивка за 1 513 557 осигурени лица – хронично болни пациенти, тъй като до тогава не съществуваше възможността всеки нуждаещ се да получи рецептурна книжка и съответните медикаменти за домашно лечение (с изключение на ветераните от войните и АБПФК). Към 2019 г. НЗОК заплаща за 632 международни непатентни наименования (INN) с 1 936 лекарствени позиции, които се прилагат при амбулаторно лечение на заболявания при нива на реимбурсиране 100%, 75%, 50% и 25%.

От 2001 г. започна участието на НЗОК в договарянето на нови двустранни спогодби за социално осигуряване с включено в обхвата им здравно осигуряване, ратифицирана е и Европейската социална харта. До началото на членството на Република България в ЕС, НЗОК участва в преговорите по нови двустранни социални спогодби с Македония, Австрия, Люксебмург, Белгия, Полша, Унгария, Румъния, Португалия и Хърватска.

Междувременно в НЗОК вече бяха изградени и функционираха всички управленски и административни звена, регистри, информационни и контролни структури, Учебен център, Библиотека, бяха подготвени и приети текстовете на трите НРД интегрирали извънболничния и болничния сектор, индивидуалните договори с лечебните заведения и доставчиците, създаден бе малък и голям финансов резерв (преходен остатък), който към края на моя мандат вече беше в размер на 716.6 млн. лв. с 4.8% средна годишна доходност. Беше създаден ведомствения „Информационен бюлетин“ с месечна периодика и специализираното издание на НЗОК за договорните партньори – „Медицинска практика“ с 10 000 броя тираж, чрез които се осъществява вътрешната комуникационна и част от външната информационна политика на институцията и до сега.

За изминалите 25 години (до 2023 г. вкл.) НЗОК финансира лечебните заведения с над 67.5 млрд. лв. общо, като ежегодно осигуряваше безплатни в момента на потреблението около 60 млн. амбулаторни визити и изследвания (около 40 млн. прегледи и 20 млн. изследвания), а преди 3 години достигна и рекордните над 2.4 млн. хоспитализации само за една година за задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).

Още с въвеждането на здравното осигуряване почти всички отрицателни тенденции в системните индикатори на здравеопазването и в здравните индикатори на населението бяха пречупени – например до 2019 г. детската смъртност намаля повече от три пъти (от 17.5‰ през 1997 г. на 5.8‰ през 2018 г.), а средната продължителност на живота на българите за този период се удължи с 4.33 години. За съжаление в резултат на Ковид-пандемията това постижение бе компрометирано.

Провежданата от 1997 г. до 2001 г. реформа в здравеопазването, част от която е и създаването на НЗОК, има радикален и всеобхватен характер. В периода след 2002 г. бяха направени множество негативни промени в здравното законодателство, които блокираха приватизацията, одържавиха НЗОК, ограничиха възможностите за договаряне, отнеха данъчните преференции за извънболничните и болничните лечебни заведения, въведоха лимити в ползването на медицинската помощ и лекарствата, вкл. някои други подобни, но по-маловажни отклонения от основните параметри на здравната реформа. Въпреки това базовите системни характеристики на здравеопазването са запазени и моделът като цяло продължава да бъде жизнеспособен и перспективен, но с неуплътнени възможности поради лошо управление, липса на експертиза и политическа воля.