Доц. Минкин: Радиохирургията не е вълшебна пръчица

Доц. Красимир Минкин е роден на 23.01.1978 г. в гр. София. Средното си образование получава в 9-та Френска гимназия, а висше медицинско образувание получава от Медицинския Университе в гр. София. Започва специализация по Неврохрургия в УМБАЛ “Александровска” през 2002 г. От 2003 до 2005 г., в продължение на 2 години специализира хирургия на епилепсията и функционална неврохирургия в Клиника по Неврохирургия на болница “Св. Анна”, в Париж. През 2007 г., д-р Красимир Минкин специализира в продължение на 6 месеца при проф. Жан Режис в Клиника по функционална неврохирургия и стереотаксична неврохирургия в болница “Ла Тимон”, Марсилия. Подготовката му в областта на функционалната неврохирургия и невро-онкология е допълнена от значителен брой чуждестранни курсове.

През 2007 г., д-р Минкин се завръща в България и участва в създаването и развитието на център за функционална неврохирургия в УМБАЛ “Св. Иван Рилски”, гр. София. Той успява да обедини неврохирурзи, невролози, неврорадиолози и невропсихолози в мултидисциплинарен екип, посветен на хирургия на епилепсията. Този екип е изследвал и оперирал над 300 пациенти с медикаментозно-резистентна епилепсия. Д-р Минкин натрупва опит със стереоткасичната техника с рамка на Лексел осъществявайки над 200 биопсии и 110 стереотаксични ЕЕГ. През 2011 г., ръководеният от него екип осъществява първата имплантация на система за дълбока мозъчна стимулация при дете с дистония, а през 2013 г. – първата имплантация на дълбоки електроди за Паркинсонова болест. През 2018 г. заедно с проф. Доброслав Кюркчиев получават финансиране през Фонд научни изследвания за проект „„Иновативни фотодинамични методи за въздействие върху стволови клетки култивирани от глиобластомни тумори“. Вторият етап от проекта приключи на 21 юни 2023 г.

Доц. Минкин, медицината бележи изключително развитие през последните десетилетия. Има ли напредък при лечението на мозъчните тумори?

Както всички тумори и мозъчните обикновено ги делим на лоши и добри, на доброкачествени и злокачествени, на първични и вторични. Т.е. ако са злокачествени, могат да бъдат първични злокачествени или са метастази. За съжаление трябва да започнем от злокачествените мозъчни тумори, защото те са много, много по-чести от доброкачествените. Повечето тумори в главата, които откриваме, не са доброкачествени, нито пък са били такива, а изначално са лоши. Първичните злокачествени тумори са най-често глиалните тумори, т.е. туморите, които произхождат от клетките, които поддържат невроните и имат склонност да нямат граница, а клетките да са разпръснати в целия мозък. Тези тумори са най-големият бич за неврохирурзите и въобще за хората, тъй като няма почти никакъв прогрес през последните десетилетия. През последните 30-40 години по никакъв начин не се е подобрило лечението на тези злокачествени мозъчни тумори, които са или нискостепенни или високостепенни глиални тумори. Хирургията може да удължи живота, същото важи и за химиотерапия и лъчетерапия, но най-лошият първичен злокачествен тумор - глиобластома, обикновено има средна преживяемост от година и 4 месеца. И тази преживяемост за последните 30 години никак не се променила, което ни кара да търсим непрекъснато някакви нови методи. Сега съм ръководител на един от проектите, при който се опитваме да лекуваме такъв тип тумори с фотодинамична терапия. Т.е. с даване на едно вещество през устата, което води до натрупване на фотосенсибилизатор. Фотосенсибилизаторите се натрупват в туморните клетки и ако ги облъчим със светлина, те изгарят в резултат на тази фоточувствителност. Това е идеята - да вкараме такова вещество, което преимуществено отива в лошите клетки, за да можем ние като пуснем една лампичка те да умрат, а здравите да останат невредими.

Какъв е резултата от този метод?

Все още сме на възможно най-ниското ниво. Най-ниското ниво е клетъчното ниво, т.е. ин витро опити. С проф. Доброслав Кюркчиев, който е ръководител на Клиниката по имунология в нашата болница, сме култивирали клетки от такъв злокачествен тумор от наши пациенти, дали сме мъничко парченце на колегите си и те са успели да отгледат от този мъничък звяр един голям звяр от клетки, на когото даваме да изяде едно вещество: 5-аминолевулинова киселина или 5-ALA. В резултат на това всяка туморна клетка (в случая става въпрос за мезенхимни стволови клетки) е натрупала фотосенсибилизатор. След това сме го облъчили със светлина, която е близка до виолетовата. Оказва, че тези клетки умират много повече, когато им е дадено 5-ALA и са облъчени, отколкото когато не им е дадено. Това означава, че сме ги направи чувствителният на тази терапия. Крайната идея е това да бъде осъществено при пациенти с глиобластома, а не само с туморни клетки.

А как се влияят от тази терапия здравите клетки?

Не се влияят изобщо. Те не се влияят, защото не натрупват фотосенсибилизатор. В метаболизма на туморната клетка има една особеност, че само тя може да натрупва този фотосенсибилизатор , докато при здрави клетки той няма никакъв ефект. Но това, което трябва да направим в бъдеще, което ще е обект на друг проект, е да минем на следващото ниво, което е експеримент с животни. Там създаден тумор се опитваме да го имплантираме в жив организъм и след това да го убием, чрез същата терапия. Да дадем на мишката например да изяде 5-аминолевулинова киселина, след това да облъчим тумора и да се окаже, че сме успели, а в най-добрия, мечтан случай, да се окаже, че сме я излекували от тумора, който сме й причинили. И чак тогава може да мислим тази терапия да бъде прилагана на хора. Има доста път да се извърви и не е някакво откритие, което да кажем, че е решило проблема с глиобластома. Следващите тумори, с които много се занимаваме, са нискостепенни глиоми. За разлика от високостепенния глиом – глиобластома, при нискостепенните глиоми средната преживяемост е десетина години. Пациентите живеят с тях, но за съжаление туморът винаги прогресира и винаги става по-лошо. Въпросът е как можем да го забавим. Това, което правим, е с хирургия да махнем огромна част от умора и с различна насочена лъчетерапия или химиотерапия да забавим развитието му. Това са възможностите по отношение на най-често срещаните първични тумори. Вторичните тумори, метастазите, са много лесни за хирургия, защото нямат клетки извън себе си. В повечето случай са добре отграничени и лесно могат да бъдат махнати хирургично, а малките лесно могат да бъдат облъчени с радиохирургия. Този радиохирургичен проект беше подкрепен от д-р Дечев и е ръководен от д-р Колева. Благодарение на скъпоструваща апаратура имаме възможност за облъчване само на тумора без околния мозък да получава същества на радиация. Това е така наречения „кибер нож“, „гама нож“ или това, с което ние разполагаме, линеен ускорител или „линеен нож“, които са различни методи на радиохирургията с насочено облъчване на тумора.

Има ли значение къде се намира туморът? Твърди се, че ако е в мозъчния ствол е неоперативен.

Това не е напълно вярно. На нас понякога ни се налага да оперираме мозъчния ствол. Някои от мозъчните тумори като доброкачествените пилоцитните астроцитоми  са много добре отграничени, но са локализирани в мозъчния ствол и си струва да бъдат оперирани.

Има зони, през които може да се влезе сравнително безопасно в мозъчния ствол и да бъдат отстранени някои видове мозъчни тумори или каверноми. Ние имаме доста каверноми на мозъчния ствол, които сме оперирали. Относно каверномите трябва да се спомене, че има един основен метод за лечение и един кандидат да бъде метод за лечение. Основният метод за лечение е хирургията и това трябва да се знае както от лекарите, така и от пациентите. Доказано е, че е ефективна и включително в мозъчния ствол за 90% от каверномите можем да се намери вратата, през която да влезем и да ги махнем без да предизвикаме допълнителен дефицит и така да предотвратим следващо кървене и следващо разрушаване на мозъчния ствол или на мозъчната кора.

Вторият метод на лечение, който се опитва да се утвърди, но поне според мен има много минуси и малка полза е радиохирургията. Облъчването на мозъчни каверноми в повечето случаи не води до съществено намаляване на риска от кървене. Един облъчен каверном има може би съвсем мъничко по-малък риск от кървене, за разлика от махнатия каверном, при който риска е 0%. Затова аз не съм голям почитател на радиохирургията за каверноми, въпреки че съм привърженик на радиохирургията по принцип и се занимавам с това от доста години. Освен това при облъчването на каверноми проблем е, че много по-често има усложнения, т.е. радионекроза. Радиохирургията не е вълшебна пръчица. Това е йонизираща радиация. Подобно на радиотерапията отново се използва йонизираща радиация, макар и по-насочена. Трябва да сме реалисти и да препоръчаме радиохирургията например за доброкачествени тумори или дори злокачествено до 2 см, които е добре да не бъдат оперирани. Обратно, по-големите тумори изключително рядко се повлияват от радиохирургията и често имат усложнения. Затова при по-големите тумори ние не препоръчваме радиохирургия.

Каква е разликата между каверном и малък тумор по отношение на притискането на мозъчната тъкан?

Каверномът се държи по-малко агресивно. Това е едно кълбо от съдчета и много често не е съпроводен със значителен оток около него. Мозъкът „свиква“ с кавернома много по-лесно, отколкото с мозъчния тумор. Освен това каверномът няма склонност за постепенен растеж. Обемът на кавернома нараства само, когато кърви, докато мозъчните тумори имат склонност да растат и да предизвикват много повече оток и повече симптоми. Симптомите от каверном приличат на инсулта, защото обикновено са внезапни. Както на човек нищо му няма, за секунда може да получи загуба на движение на ръка, крак, загуба на слух, дори на зрение в дадена част от зрителното поле. Това възниква внезапно и след това постепенно отшумява до някаква степен, защото мозъкът се опитва да възстанови загубеното при изкървяването на кавернома, което обикновено е сравнително малко по обем, защото е с ниско налягане. Обратно – при мозъчните тумори всичко е постепенно и върви от зле към по-зле.