Грешка при интубирането е непосредствената причина за смъртта на 31-годишната родилка в МБАЛ Благоевград, става ясно от резултатите от проверката на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, публикувани от ЦЗПЗ.
31-годишната Евгения и нероденото ѝ бебе издъхнаха по време на планирано секцио на 17 юни тази година. „Назначил съм вътрешна проверка, ще се направи и аутопсия, за да се установи каква е причината. Всичко е станало много бързо и до операция не се е стигнало“, коментира тогава директорът на лечебното заведение д-р Огнян Митев, който е гинеколог и работи в отделението, но по време на трагичния инцидент не е бил на смяна.
От констатациите на ИАМН на агенцията става ясно, че пациентката и била интубирана два пъти, и двата пъти – неуспешно. След първата интубация се появяват съмнения, че тръбата не е поставена правилно. Пациентката е екстубирана, събудена. Започват действия за повторна интубация, няколко минути след която пациентката умира, въпреки че извършени множество реанимационни действия.
От доклада на патолога става ясно, че интубационната тръба се намира във фарингса и хранопровода. Непосредствена причина за смъртта е механичната асфиксия поради неправилно поставена интубационна тръба.
От констатациите на ИАМН става ясно и че са допуснати редица нарушения в предоперативния период. Не е извършена оценка по Mallampati, по която се преценява колко трудна би била интубацията въз основа на разстоянието от основата на езика до небцето. Пациентката е имала анатомични особености на гръдния кош и шията, които обаче не са взети предвид и не са отразени в медицинската документация.
„Наистина съдебно-медицинската експертиза доказва, че пряка причина за смъртта на родилката е проблеми при интубацията, които са довели до лошия край. Трудно ми е да коментирам, затова и се провежда това разследване, за да докаже, ако има вина, каква е тя. Най-вероятно, да. Не бих го нарекъл грешка, професията ни е трудна понякога. Просто за секунда, разсейвайки се, лекарят може да причини това, което се случи, за съжаление“, коментира д-р Митев пред bTV след публикуването на резултатите от проверката на ИАМН.
Точно за такива случай навремето в бланката за информирано съгласие за анестезия задължително се попълваше оценката по Mallampati. Жалко за пациентката и тежко му на анестезиолога.
Сега в документ 2 няма графа за Малампати, но всеки анестезиолог е длъжен да провери малампати и кормак. исе отбелязва в графата за забележки