Д-р Ана Николова: Липсата на комуникация е много сериозна пробойна в цялата здравна система

Д-р Ана Николова е началник на Спешното отделение на УМБАЛ „Св. Анна“ – София от 2011 г. Шест години преди това е била лекар в отделението, а от 2000 г. до 2007 г. е била лекар в ЦСМП-София. Има придобита специалност „Спешна медицина“. Магистър по Обществено здраве и здравен мениджмънт. Има и завършена неклинична специалност „Правно регулиране в здравеопазването“. Член е на Експертния съвет по Спешна медицина към министъра на здравеопазването.

Zdrave.net разговаря с д-р Николова за организацията на спешната болнична помощ, за проблемите в сектора и възможностите за решението им.

Д-р Николова, Спешното отделение на УМБАЛ „Св. Анна“ беше напълно реновирано преди няколко години, но промяната в него сякаш не е само външна. Каква е разликата спрямо останалите спешни отделения в страната?

Разликата е, че Спешното отделение на УМБАЛ „Св. Анна“ е мултипрофилно и е насочено към пациента. Той влиза тук и става център. Около него се случват всички възможни необходими процеси – анамнеза, преглед, изследвания – лабораторни, образни, консултации. След това с поставена диагноза и с идея за терапевтичен план се решава накъде ще продължи пациентът. Той може да бъде оставен за продължително лечение в самата болница, изписан с терапия или насочен към друго лечебно заведение за продължаване на лечението с оглед на това, че или към момента няма свободни легла по профила на заболяването на пациента, или изобщо в болницата няма такъв профил (токсикология и изгаряния например).

Големият проект за Спешната помощ у нас залага на многопрофилността на отделенията, но все още много от спешните отделения в България работят на кабинетен принцип. Там пациентът минава от кабинет в кабинет, за да бъде консултиран, преглеждан и изследван. Нашето спешно отделение е ситуирано така, че да има лесен достъп до превозни средства – линейки, частни коли, градски транспорт и авиомедицински транспорт. Вече в самото отделение целта е максимално комплексно обгрижване на пациента, който е потърсил помощ. За да бъде изпълнена тази цел и да бъде реализирана максимално качествено и срочно, на територията на спешното отделение освен екипите и апаратурата има спешна клинична лаборатория, спешна образна диагностика с рентген, скенер и ехограф и обезпечената леглова база – 22 поста. Това не са легла, защото при нас болните са на лежащи носилки, с които могат лесно да достигат до образната диагностика или до клиниките и отделенията, в които се настаняват. Т.е. на една хоризонтала се извършват всички диагностични процеси. Вертикалата гарантира консултативната дейност и вече при необходимост – настаняване в специализирана клиника или отделение.

Средно колко е времето, в което се налага пациентите да чакат в отделението?

Има известно объркване, когато се казва „чакане за преглед“. Всеки пациент, който постъпва в спешно отделение, се поема от дежурен колега, който се намира на входа на отделението. Той разпитва пациента, прави насочена анамнеза за повода, по който пациентът пристига, прави бърза клинична оценка на статуса му и в зависимост от нея той се насочва към конкретен лекар в отделението. Времето за чакане на входа на спешно отделение е сведено до абсолютен минимум. Вече вътре в отделението времето за реализиране на диагнозата и терапевтичен план е различно. То зависи от нивото на спешност на пациента и от това какви точно изследвания се правят, защото голяма част от тях изискват технологично време, за да бъдат изготвени, анализирани и обсъдени. По нормативен документ престоят в спешно отделение е до 24 часа, но ние имаме вътрешни правила, според които един пациент е допустимо да престои в отделение максимум до 4 часа. Приема се, че това е времето, в което една пълна кръвна картина, разширена биохимия, образни изследвания с или без контрастно вещество би трябвало да са напълно завършени, анализирани и разчетени.  

Какво се случва, когато има тежка катастрофа и повечето пациенти са с политравми?

Вие питате за нещо, което е невероятен пропуск в системата на Спешна помощ в България. Когато някъде се случи събитие с повече пострадали с различна тежест на тяхното състояние, би следвало  да ни информират по телефона. Тогава ще имаме времето за подготовка, за да поемем всички пострадали, които имат нужда от спешна помощ.

А реално какво става?

Когато пристигнат повече пострадали от различни инциденти, по най-бързия възможен начин се уведомяват всички колеги, които са дежурни по клиники и отделения, триажират се пациентите и се разпределят за операция, за спешна хоспитализация, за реанимация или за амбулаторно лечение. Обаче винаги по-добрият вариант е да сме подготвени предварително.

Увеличава ли се броят на линейките, които карат пациенти в УМБАЛ „Св. Анна“?

Броят не само е увеличен, но е и доста сериозен на фона на останалите лечебни заведения в София. За миналата година 7816 линейки са ни докарали пациенти с различна по тежест спешност. Ние приемаме безотказно всички, но има проблем с лечебните заведения, които отказват прием на пациенти по системата на Спешна медицинска помощ. Тук пристигат пациенти от всички краища на града. Когато аз съм работила в линейка, София беше много строго разделена на райони и пациентите се караха според заболяването си в конкретна болница по местоживеене. Постепенно този принцип на работа отпадна и приключи напълно към 2010 г. Сега като брой докарани пациенти през ЦСМП сме на първо място, но като общ брой преминали пациенти сме на трето или четвърто място. Причината за разликата е в това, че комплексното обгрижване на пациента се брои за една дейност, докато там, където са на кабинетен принцип, всяка дейност се брои поотделно. Това има и финансово измерение и отделения от този тип като нашето остават сериозно недофинансирани. Предложение за промяна е направено много отдавна, но то не бе харесано. По методиката за спешна помощ тази дейност се заплаща само за пациентите, които не се хоспитализират. А в калкулацията на цената на клиничните пътеки изобщо не е предвидено дали една пътека ще се изпълни по спешност или се изпълнява планово, защото ако е планово пациентът ще дойде в болницата с всички направени изследвания. Същевременно, ако пациентите не са хоспитализирани, значи те реално не са спешни. За 2023 г. през нашето Спешно отделение са преминали 31 472 пациенти по 46 лв. Това са средствата, изработени от отделението. Допълнително ни плащат по 2000 лв. за лекар и 1500 лв. за сестра, но в това Спешно отделение само лекари и сестри ли работят? Кой ще извършва хигиената на болните, кой ще носи носилките, кой ще регистрира пациентите? Не само това, но сме натоварени и с несвойствени задължения като вземане на кръв за изследване наличието на алкохол или наркотични вещества у водачите на МПС при проверки на пътя. Това означава, че това контролно изследване, което се извършва за точно определено време, трябва да е с приоритет пред спешните пациенти.

Какво се случва с хоспитализираните по спешност здравнонеосигурени пациенти?

Болницата води дела. За една част от тях сумите за лечението им се възстановяват, но други остават за наша сметка. Това е друг голям проблем на спешните отделения – социалната дейност. Много голяма част от населението ни е в нищета – бездомници, безделници, без близки, които нямат индикации за прием, но стоят пред отделението. Същевременно, за да можеш да настаниш такъв човек в структури като болниците за продължително лечение в Ботунец или Бухово, той трябва да е бил хоспитализиран поне за три дни и да има епикриза. Много пробойни има в системата.

Не по-малък проблем е, когато при нас постъпи пациент в спешно състояние, но нашият капацитет е запълнен и нямаме свободни легла за прием. Тогава този болен трябва да го пренасочим в друго лечебно заведение със съответния профил за лечение. Оказва се, че нямаме информация за наличието на свободни легла в реално време. Започва се обаждане от болница в болница и молби да бъде приет болният, а това губи време и много натоварва. Липсата на единна информационна система за движението на пациентите в реално време е много голям пропуск в здравеопазването ни.

По време на COVID епидемията се говореше за създаването на такава система, с която да бъдат свързани и линейките. Какво се случи с тази идея?

Най-вероятно нещата останаха само на приказки. Липсата на комуникация е много сериозна пробойна в цялата здравна система.

А какво се случва, ако за спешен пациент не се намери свободно място никъде в София? Например, когато става въпрос за пациент с отравяне.

В такава ситуация се прилагат базисните правила за животоспасяване и се търси консултативната помощ по телефона на съответния специалист с уговорката в първия възможен момент пациентът да бъде преведен в лечебното заведение. Когато обаче има съмнение за някаква интоксикация, диагнозата не може да остане съмнение, а трябва да се вземат материали, които да се изпратят в специализираната лаборатория за анализ и да стане ясно за какъв вид натравяне става въпрос. След това вече се търси специфичното лечение и евентуално антидот.

Как се процедира в случаите, когато има пострадало дете?

Болница „Св. Анна“ е профилирана основно към възрастните пациенти. При травматични и хирургични състояния у деца оказваме първа помощ, след което ги пренасочваме  с екип на ЦСМП към  УМБАЛСМ „Пирогов“. Затова имаме сключен договор с УМБАЛСМ „Пирогов“.  Съвсем скоро имахме дете на 11 години, доведено с частна кола от София област във видимо тежко общо състояние – с дихателна недостатъчност и тахикардия. Направихме ехография, където се видяха плеврални изливи и хипокинезия на миокарда, от кръвните изследвания се установи бъбречна недостатъчност. Организира се спешен транспорт чрез ЦСМП до детска противошокова зала  на „Пирогов“. След два дни колегите доказаха, че се касае за тежка форма на скарлатина.

Успявате ли да видите резултата от лечението на пациентите, постъпили в Спешно отделение?

При нас е  голям броят пациенти с инсулти в „златния час“, при които по време на разговора с пациента или близките му се разбира, че има промяна в три показателя: промяна в конфигурацията на лицето -  изкривен устен ъгъл; затруднение в говора; слабост в крайниците, и в рамките на последните два часа се действа моментално. Веднага след преценка се прави тромболиза и тогава, когато видиш същия пациент след шестия час, при него няма и помен от инсулта. Резултатът се проявява буквално пред очите ни.

При травматизма крайният резултат се вижда по-бавно. Обикновено, когато има политравма, изолирана черепно-мозъчна травма, изолирани травми на крайници или открити фрактури, се изпълняват няколко стъпки по алгоритъм на ниво Спешно отделение и след това пациентът попада в реанимация, където основно се извършва подготовка за операция или консервативно лечение. След това е нужна намесата на рехабилитаторите, за да се види крайният резултат.

Но най-голямото удовлетворение е, когато след кардиопулмонална ресусцитация видиш отново появилия се сърдечен ритъм и шанса за живот.