Д-р Арабаджиев: Препоръката е при пациенти с рак да се избягват живи-атенюирани и репликационно-компетентни векторни ваксини

Д-р Желязко Арабаджиев завършва с отличие медицина през 1997 г. в МУ – Варна. През 2015 г. придобива специалност по медицинска онкология към МУ- София. Като специалист е работир последователно в Клиникато по медицинска онкология към СБАЛО, в болница „Сити Клиник Онкологичен център“- София и в Отделението по медицинска онкология в болница „Аджибадем СитиКлиник Токуда“- София, на което е началник от 2019 г. През 2020г. придобива образователна и научна степен „Доктор“ по специалността „Онкология“ след успешно защитев дисертационен труд в областта на лечението на рак на гърдата. Притежава и магистърска степен по специалността „Здравен мениджмънт“ от УНСС.

От 2015 г. до 2019 г. е представител на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) в България, а от 2019 г. е член на Експертния борд по медицинска специалност „Медицинска онкология“ към министъра на здравеопазването. Член е на европейски и американски научни организации в областта на онкологията.

Специализирал е във водещи клиники по онкология в Израел, Белгия, Италия и Германия. Автор и съавтор на повече от 50 публикации в национални и международни специализирани научни списания, на ръководства, учебни книги и наръчници за лечение на рака.

Автор е на две книги в областта на имунотерапията – „Имунологични стратегии и лечение на рак на гърдата“ и „Лекарствена токсичност от имунотерапия при лечение на онкологични заболявания“.

Д-р Арабаджиев, в медийното пространство вече се появиха съобщения, според които Американската онкологична асоциация препоръчва ваксиниране срещу COVID при пациенти с онкологично заболяване. Има ли вече официални препоръки в международните гайдлайни в тази посока?

Пандемията от COVID-19 беше обявена през м.март 2020 г. Още тогава, на базата на данни от първото огнище на болестта в Китай, стана ясно, че пациентите с онкологични заболявания попадат в групата с по-висок риск от по-тежко протичане и смърт от COVID-19. Почти 10 месеца по-късно данните от проспективни популационни проучвания показват, че смъртността от COVID-19 при пациенти с онкологични заболявания варира от 5% до 61% (от метаанализи 26%). За сравнение, този показател варира от 2% до 3% в общата пациентска популация.

И, макар, че тези данни са получени от проучвания без директно сравнение, те потвърждават необходимостта от по-специално внимание към пациентите с онкологични заболявания, както като противоепидемични мерки, така и по отношение на лечението на COVID-19 при тях. Ето защо, необходимостта от ясна стратегия за превенция на вирусното заболяване чрез ваксинация при онкологичните пациенти се явява с особена острота на този етап, когато са налични няколко различни по вид и начин на действие ваксини.

Поради географското си положение и организацията на лечение на онкологичните пациенти, в България клиничното поведение се определя в много по-голяма степен от препоръките на Европейското дружество по онкология (ESMO), отколкото на американското. Само преди броени дни, успоредно с започналият процес на ваксиниране срещу COVID-19, ESMO на своя сайт излезе с официални препоръки към онколозите по отношение пациентите с онкологични заболявания. Най-общо казано ваксинирането срещу COVID-19 при пациентите с онкологични заболявания не трябва да бъде отказвано или възпрепятствано на базата на съществуващото злокачественно заболяване или провежданото за това заболяване лечение.

Макар, че нито един производител на ваксина срещу COVID-19 в наличните към момента кратки характеристики на продукта не е включил данни за онкопациенти, които да са участвали в регистрационно проучване, учените отправили тези препоръки, се базират на много по-мащабните данни от противогрипните ваксини при пациентите с рак, където смъртността и заболеваемостта от грип, са значително намалели при тези пациенти, които са били ваксинирани.

Какво е Вашето мнение като практикуващ онколог – трябва ли болните с рак да се ваксинират, и ако трябва точно кои от тях – с каква локализация, в какъв стадий, на какъв вид основно лечение?

На този етап ваксинацията срещу COVID-19 е препоръчителна, а не задължителна за всички хора и онкологичните пациенти не правят изключение. Като се има предвид по-лошата прогноза за изхода от COVID-19 при хората с рак, вероятно препоръчителността за ваксинация при тях би трябвало да е от по-висока степен. Пациентите с рак, които провеждат активно противотуморно лечение с химиотерапия, която се съпътства с имуносупресия също биха имали полза от ваксинацията, но все пак препоръката от ESMO е да се избягват живи-атенюирани противовирусни ваксини и репликационно-компетентни векторни ваксини.

Ефективността на ваксинацията против COVID-19 очаквано може да бъде по-ниска при пациенти с по-интезивна имуносупресивна терапия, например при пациенти след трансплантация на стволови клетки или при пациенти, лекувани с лекарствени продукти потискащи B-клетките (отговорни за имунитета). Също така ефективността на ваксината срещу COVID-19 може да варира в зависимост от вида рак, от разпространението на болестта, наличието на метастази и други характеристики на пациента и заболяването. В този смисъл е установено, че отговорът към ваксината е по-добър при пациентите със солидни тумори, отколкото тези с хематологични злокачествени заболявания като лимфом например.

По отношение на провежданата терапия, най-добре би било ваксината да се постави преди започване на противотуморната терапия. При пациенти, които вече провеждат химиотерапия, няма препоръки за най-подходящо време за ваксиниране на този етап в зависимост от вливанията. При пациенти провеждащи имунотерапия ( анти PD1 / анти PDL1) като монотерапия (не в комбинация с химиотерапия) не се очаква по-ниска ефективност на ваксината.

При кои ракови локализации през последните години имунотерапията има най-добър успех?

Имунотерапията при солидните тумори, навлязла широко в лечението на онкологичните пациенти през последните 5 години, промени както прогнозата на тези пациенти, така и удължи живота им, а в някои случаи дори доведе до излекуване. Макар в обществото имунотерапията да се разбира като увеличаване на имунитета, съвременните лекарствени продукти, обединение под това наименование, всъщност модулират имунният отговор, като го насочват специфично към туморните клетки.

Към момента противотуморната имунотерапия е представена от продукти, които подтискат определени рецептори по туморните и имунните клетки ( например PD-1, PD-L1, CTLA-4), като така се постига по-мощен противотуморен имунен отговор срещу раковите клетки. Не всички солидни тумори са имуногенни или се повлияват от имунната система, затова не при всички видове рак имунотерапията се прилага, но сред тези, при които имаме добри резултати са кожният рак (малигнен меланом), някой видова рак на белите дробове, на пикочния мехур, при туморите на глава и шия, на бъбрека, хормонално-нечувствителен рак на гърдата и други.

Имунотерапия, която на този етап се прилага само като венозни вливания, се понася леко от пациентите, няма обичайните странични ефекти както при химиотерапия и затова и качеството на живот на пациентите на имунотерапия не се влошава, както понякога това се случва при лечение с химиотерапия. От друга страна, с широкото навлизане на имунотерапията се увеличиха съобщенията за имунологична лекарствена токсичност от тези лекарствени продукти, която се проявява като автоимунни патологични състояния – колити, пулмонити, хипер- и хипотиреоидити, диабет и др. за които лекарствените онколози трябва да бъдат внимателни и да изследват насочено своите пациенти.

Каква е Вашата препоръка за превенция на пациентите с онкологично заболяване в тази пандемична обстановка?

Пандемията от COVID-19 промени значително диагностиката и лечението на злокачествените заболявания. Наред с неблагоприятното протичане на вирусната инфекция при пациентите с рак, социалното изолиране забави или възпрепятства пациентите да посещават болнични заведения и да се диагностицират в по-ранен стадий на болестта.

Ограничаването на плановите операции, макар и това да не се отнасяше за случаите с онкологична болест, също забави хирургичното лечение на злокачествените тумори. Негативен ефект от пандемията е и фактът, че немалък брой от онколозите заболяха от COVID-19, не можеха да работят в болниците, а някои от тях дори загинаха от усложненията на този вирус.

Препоръката ми както към пациентите, така и към медиците, ангажирани с лечение на онкологични заболявания да се пазят активно, спазвайки противоепитдемичните мерки, от зараза с COVID19, както и да вземат информирано решение да се ваксинират с противовирусна ваксина, което към момента изглежда най-надежното средство за превенция от зараза с вируса.