Д-р Маджаров: Колкото повече се ограничават злоупотребите, толкова по-оптимизирана ще бъде системата

Със зам.-председателя на БЛС д-р Иван Маджаров разговаряме по актуалните проблеми в здравната система.

Д-р Маджаров, миналата седмица ръководството на НЗОК беше сменено и д-р Асен Меджидиев беше избран за подуправител на Касата, като той ще я ръководи до избора на управител. Какви са очакванията Ви за преговорния процес по предстоящия нов рамков договор?

Още към края на 2025 г. приключихме преговорите по новия Национален рамков договор за периода 2026–2028 г. с предишното ръководство на НЗОК. Оставаше единствено да бъдат проведени разговорите по отношение на цените и обемите, след приемането на бюджета за 2026 г.

С новото ръководство на Касата в лицето на д-р Меджидиев очакваме да финализираме Националния рамков договор с бързи и конструктивни разговори. Така ще може да започне прилагането на новите договорени текстове, промените в Наредба № 9 да намерят своето практическо приложение, а в сила да влязат и новите цени, които предстои да договорим.

Може ли да припомним промените в Наредбата за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета НЗОК?

Накратко, с тези промени се въвежда заплащането на биомаркерната диагностика. Истината е, че въпреки твърденията на определени среди, с промените в Наредба № 9 и въвеждането на амбулаторна процедура № 50 българските пациенти с новооткрити онкологични заболявания ще имат достъп до биомаркерна диагностика на световно ниво чрез изчерпателно геномно секвениране.

Това означава, че няма да се извършват изследвания по отделни панели и да остават съмнения доколко даден панел е бил достатъчно точен. Вместо това ще се извършва цялостно геномно секвениране на тумора, което ще предоставя пълната информация за неговия геном. По този начин няма да се налага и извършването на повторни изследвания.

Това може да изглежда като детайл, но е важно да се припомни, че биомаркерната диагностика е включена в Наредба № 9, а не да се твърди, че такава възможност липсва.

В своето изложение пред парламентарната здравна комисия д-р Меджидиев заяви, че ще включи действащи лекари в контролната дейност на Здравната каса, за да може да се проверява качеството на извършената дейност. Според Вас изпълнимо ли е това предложение?

Бих оставил на самия д-р Меджидиев да разясни идеята си, тъй като именно той разполага и с възможността да я приложи. Добре е обаче да припомним, че подобен текст съществува и в действащия Национален рамков договор, но е „мъртво роден“.

Работил съм като директор на РЗОК и знам какъв е броят на проверките, които се извършват ежедневно и ежемесечно. За този обем работа не достига дори наличният персонал на НЗОК, който се занимава единствено с контролна дейност. Да бъдат откъсвани лекари от лечебния процес и да участват в проверки заедно с контрольорите на Касата не е невъзможно, но е изключително трудно осъществимо.

Подобен модел би могъл да стане възможен на един по-късен етап, ако цялостният механизъм за контрол в НЗОК бъде променен. Ако 90% от процесите се извършват от софтуерни решения или дигитална платформа с изкуствен интелект, които предварително да отсяват дейностите за плащане или отказ от плащане, тогава съвместните проверки с експерти по съответните медицински специалности биха били необходими само в ограничен брой случаи, когато има спорен момент и той трябва да бъде изяснен на място.

Не точно в смисъла на проверка, но и сега в Националния рамков договор съществува институцията на арбитража в НРД, макар че и той много трудно функционира на практика. Неговата роля е след извършена проверка да оцени по документите констатациите на проверяващите от НЗОК. В арбитража участват лекари, определени от БЛС, които трябва да преценят дали направените констатации са правилни. Вероятно д-р Меджидиев има предвид именно необходимостта медицинските казуси да бъдат оценявани от лекари. Истината обаче е, че е трудно дистанционно да се оценява професионалната преценка на друг колега, освен ако няма категорични и обективни данни, основани на образни изследвания или резултати от параклинични изследвания. Смятам, че при сегашния механизъм на контрол в НЗОК тази идея е трудно приложима поради липсата на достатъчен кадрови и човешки потенциал сред лекарите. Лекарите и в момента са силно ангажирани с лечебната дейност. Подобен модел би могъл да работи, ако се разчита на висококвалифицирани и адекватно заплатени експерти. Ако обаче става въпрос единствено за искане към Българския лекарски съюз да посочи специалисти, които да се включат в контрола, това трудно би се реализирало. Сходна е ситуацията и с намирането на вещи лица за съдебната система – желаещите да поемат подобен ангажимент са малко.

Вече има предложен проект на бюджет на НЗОК за 2026 г., но в него увеличението е далеч по-малко от исканите от БЛС 25%. Какво ще се случи при това положение?

Ние настояваме, че с кумулативното забавяне на повишаването на цените на медицински дейности, заплащани от НЗОК в болнична помощ, минимално потребното увеличение е минимум 25%. През двете години, в които цените на тези дейности не бяха актуализирани, стойността на много други стоки и услуги нарасна значително.

Темата е много по-широка и могат да бъдат приведени множество аргументи и доказателства в подкрепа на тази позиция. Един от най-лесните примери обаче е да се види с колко се предлага да бъдат увеличени основните възнаграждения на лекарите и медицинските сестри. Виждаме, че исканията са за увеличение от приблизително 50%. Колкото и да се говори за злоупотреби и неефективно разходване на средства, подобно увеличение не може да бъде осигурено единствено чрез ограничаването им. Това означава, че необходимостта от допълнително финансиране е безспорна.

Твърдението, че средствата са достатъчни, няма да издържи проверката на времето. Нашият отговор е прост – ако наистина средствата са достатъчни, тогава нека бъдат увеличени цените на медицинските дейности, така както се увеличиха цените на всички останали стоки и услуги. След като се твърди, че системата разполага с необходимия ресурс, трябва да се намери начин това да се случи.

Важно е да се отбележи и още нещо. За разлика от държавния бюджет, бюджетът на НЗОК не е планиран с дефицит. Той не само е балансиран, но е и по-висок спрямо миналогодишния. Т.е. не е заложена разходна част 100%, а приходна 90% и 10% дефицит. Няма такова нещо и не говорим за ситуация, в която разходите надвишават приходите. Средствата са налични.

Има нещо много важно: настояваме ясно да се каже, че с този бюджет няма как да бъдат гарантирани нови услуги, нови дейности и нови изследвания за пациентите. Ако подобно нещо се случи, това ще става за сметка на лекарите и медицинските сестри. Единственото разумно решение е наличният ресурс да бъде използван за максимално възможното увеличение на цените на медицинските дейности в рамките на бюджета. Всеки, който твърди, че със същия този бюджет може да осигури повече за населението, без да увеличи необходимия ресурс, на практика заблуждава обществото и прехвърля тежестта върху работещите лекари и медицински сестри.

Какви са вариантите за увеличаване на средствата в здравеопазването, тъй като въпреки твърденията, че са достатъчни, очевидно не стигат?

На първо място трябва да признаем, че средствата са недостатъчни, т.е. че системата не може да финансира всичко. В момента се получава парадокс – от една страна твърдим, че парите достигат, а от друга непрекъснато цитираме данните на международни статистически организации, според които доплащането от пациентите в България надхвърля 50%. Ако средствата са достатъчни, как тогава се стига до над 50% доплащане? Това е нонсенс.

Оттук трябва да започне разговорът. След като бъде признато, че има недостиг на средства, е необходимо да се потърси мнението на различни експерти и да се избере най-подходящият модел за неговото преодоляване.

Моето лично мнение е, че първата стъпка може да бъде именно признаването на този недостиг, както и въвеждането на своеобразен карантинен период за новите дейности, които се включват в Наредба № 9, докато бъде доказана тяхната ефективност.

Това би могло да бъде съпроводено с въвеждането на доброволна здравноосигурителна вноска в размер на 2–3%, чрез която да се финансират дейностите, които не са включени в гарантирания пакет.

В момента на теория почти всичко е включено в Наредба № 9, но на практика около 50% от разходите се заплащат от пациентите. Затова многократно съм предлагал да има ясно определен пакет от дейности, който действително да е гарантиран и безплатен за здравноосигурените лица, а всички останали дейности да преминават през ясен механизъм за включване в този пакет. Най-логичното да се предположи, че това ще са новите неща: нови лекарства, нови методики за лечение.

Тези дейности могат да бъдат включени в Наредба № 9, без първоначално да бъдат финансирани от НЗОК. Това би дало възможност както на застрахователните дружества, така и на гражданите да осъзнаят необходимостта от доброволно здравно осигуряване. По този начин в системата ще постъпят допълнителни средства, а доброволната здравна застраховка ще може да предоставя и допълнителни права на пациентите, наред със запазването на солидарния модел.

Според мен правилният подход е солидарният модел да бъде съхранен, но да бъде допълнен с елемент на доброволно лично участие. Така ще се създаде реален стимул хората да се осигуряват, защото в момента ги задължаваме да го правят, а същевременно непрекъснато им се внушава, че от това няма смисъл, след като и без това доплащат значителна част от лечението си.

Не е ли възможно просто да бъде демонополизирана НЗОК, както се предлага от години, и това да реши проблема?

Няма просто решение в здравеопазването. Демонополизацията на Касата, ако е свързана със запазване на правилото на пациента да избира къде да се лекува и с гарантиране на солидарния модел в една Централна каса, която да осигури стабилността на здравната система, е нещо добро. Демонополизацията обаче трябва да е свързана с допълнителните вноски, за тези вноски да се борят различни застрахователи, които не трябва да казват къде да се лекуват пациентите, когато им се наложи. Апологетите на демонополизацията на Здравната каса свенливо забравят да добавят следващото изречение – ще можем ли като си избираме каса, да си избираме и болница, защото ако ги попитате, ще ви отговорят, че такъв избор не се предвижда. Предвижда се застрахователят ви да ви е избрал и болницата.

Няма лесни и едностранни решения, няма панацея, но като цяло трябва да се гледа комплексно. Трябва да седнем всички заедно и да признаем, че има недостиг на средства в системата. Не по политически причини да продължаваме да твърдим, че има пари, само защото има злоупотреби. Злоупотребите са тема на други органи.

Колкото повече се ограничават злоупотребите, толкова по-оптимизирана ще бъде системата. Това ще създаде по-добра среда за работещите в нея, защото те ще бъдат защитени от некоректните практики и от тези, които на практика ощетяват останалите. Освен това ще се освободи ресурс, който ще позволи да бъдат договорени по-добри цени за лечебните заведения и медицинските специалисти, които работят качествено и коректно. Не трябва обаче да се използва мантрата за злоупотреби като основание да не се повишават средствата и да не се повишават цените на медицинските дейности.

В публичното пространство се лансират още две водещи тези за промяна на модела. Едната е промяна на статута на болниците като търговски дружества, а другата – средства от НЗОК да получават само държавните и общински болници. Какви биха били последствията от реализацията на тези идеи?

По отношението на промяната за болниците не може да стане ясно какво точно си представят хората, защото регистрацията по Търговския закон е форма на управление на финансите на дадена икономическа структура. Към настоящия момент има болници, които не са търговски дружества, и те не са в особено добро състояние.

По-скоро целта на това отдавна лансирано предложение е да се премахне заплащането според извършената дейност и да се върнем към модела на лечебните заведения, които се финансират чрез държавна издръжка, както беше в миналото. Тоест да не се отчита колко пациенти са преминали през лечебното заведение и как са били лекувани.

На практика това означава недостатъците на сегашния модел, при който се заплаща основно за преминал пациент, без да се проследяват достатъчно други показатели, да бъдат заменени с един още по-неудачен модел – този отпреди промените, когато изобщо не се отчиташе дали и колко се работи. Тогава не само не се оценяваше качеството на медицинската дейност, но дори не се вземаше предвид дали реално се извършва такава. Лекарите получаваха едно и също възнаграждение, независимо дали работеха в районна или в републиканска болница.

Нека си припомним, че именно тогава заплатите на лекарите и медицинските сестри бяха сред най-ниските в държавата. Те дори бяха наричани „здравни работници“, а всичко, което болницата не успяваше да осигури, макар и често при ниско качество, на практика се компенсираше с труда и усилията на самите медицински специалисти.

Това обаче беше възможно, защото пациентите нямаха право на избор къде да се лекуват. На практика хората в по-малките и отдалечени общини бяха принудени да се лекуват в местната болница, независимо какво качество на медицинската помощ им се предлагаше.

Тогава не бяха рядкост отказите за прием, лечение или операция. На много места съществуваше тежка корупция и пациентите бяха принуждавани да плащат, за да бъдат допуснати изобщо до операционната. Лечебните заведения нямаха реален стимул да се интересуват дали един пациент ще бъде приет, лекуван или обслужен качествено.

Имаше записване на часове, но това не означаваше, че ще бъдеш прегледан навреме. Можеше да чакаш с часове пред кабинета, без да влезеш, защото лекарят просто имаше друга работа и никой не носеше отговорност за това. По-младите не са живели в тази система и няма как да я помнят, а по-възрастните, изпадайки в розовата мъгла на носталгията по младостта, са го забравили. Затова, когато чувам предложения болниците да престанат да бъдат търговски дружества, виждам риск от връщане именно към подобен модел.

Що се отнася до другия въпрос – частните болници да не работят с обществен ресурс, това би имало смисъл ако частните болници се бяха наредили на опашката за субсидиране от държавата, както беше едно време, така щеше да е правилно. Когато обаче става въпрос за заплащане на услуги за преминал пациент, това би било отнемане на правото на избор на здравноосигурения пациент къде да се лекува.

Хората, които се лекуват в частните болници, са избрали сами да го направят. Те не са били принудени да потърсят медицинска помощ там. Затова е трудно да си представим, че това право на избор може просто да бъде отнето по административен път чрез премахване на частните болници с аргумента, че са конкуренция на изпитващите затруднения държавни лечебни заведения. Истината е, че за добре работещите държавни болници частните не представляват заплаха.

Същевременно голяма част от лечебните заведения се поддържат на практика на изкуствено дишане, тъй като липсва политическа воля да бъдат преструктурирани или закрити. Така се запазва практиката болници, които дори не разполагат с достатъчно персонал и пациенти, да продължават да отчитат дейност пред НЗОК и да получават финансиране.