Как НЗОК контролира средствата в извънболничната помощ? (Видео)

Как Здравната каса контролира усвояването на средствата, които заплаща в извънболничната помощ, какви сигнали за нарушения най-често подават здравноосигурените, какви са най-често срещаните нарушения – на тези въпроси отговарят експертите на здравния фонд тази седмица в редовната рубрика на Касата за здравноосигурени „НЗОК за теб“.  

Кой е последният сигнал, подаден от пациент, по който след проверка се потвърждава нередност в извънболничната помощ?

Получен е пореден сигнал за отчетена, но неизвършена дейност от изпълнител на специализирана извънболнична помощ, като след извършена проверка от служители на НЗОК е издадена заповед за санкция „частично прекратяване на договора“.

Сходни ли са нередностите, които се констатират по време на планова проверка с тези, открити по сигнал?

Нарушенията, които се установяват при планова проверка или по жалба/сигнал са регламентирани в ЗЗО и Националните рамкови договори за медицинските и дентални дейности, като отчетена, но неизвършена дейност се констатира предимно по постъпили жалби/сигнали  от ЗОЛ и други институции.

По заповед за налагане на санкции на управителя на НЗОК за периода 01.01.2024 г. – 31.12.2024 г. са наложени санкции в размер на 275 900.00 лв. на изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ

Сумите по писмени покани за възстановяване на управителя на НЗОК са в размер на 170 285.74 лв. на изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ

С каква честота са плановите проверки?

Проверки на изпълнителите на извънболнична медицинска и/или дентална помощ, се извършват в съответствие с месечен план, утвърден от директора на РЗОК/управителя на НЗОК.

Подлежащите на проверка лечебни заведения за извънболнична медицинска и дентална помощ са на основание данни от изготвените справки.

Проверки на изпълнители на извънболнична медицинска помощ са с акценти: Проверка на ОПЛ/лекар-специалист по условия и ред за оказване на извънболнична медицинска помощ; проверка на отчетените от ОПЛ и лекари специалисти превишен брой диспансерни прегледи и профилактични прегледи на ЗОЛ за периода 01.01.2023 г. - 31.12.2023 г.; проверки по предписване на лекарствени продукти; проверки по жалби, сигнали и спазване правата на здравноосигурените лица.

Проверки на изпълнители на извънболнична дентална помощ са с акценти:

Проверки на лекари по дентална медицина, с промяна в статус на зъб на ЗОЛ, съгласно отчетени дейности, по справки, изготвени от дирекция КДЗЗО; Проверки на лекари по дентална медицина, извършили и отчели повторно дентални дейности извън срока от 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността; Проверки на лекари по дентална медицина, отчели дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна/долна челюст, при ЗОЛ, съгласно НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. и по НРД за денталните дейности за 2020-2022 г.; Проверки по жалби, сигнали и спазване правата на здравноосигурените лица.

Е-здраве се използва само от половин година. Какви са най-честите сигнали, които постъпват в НЗОК вследствие на употребата на приложението?

Основно постъпилите сигнали от здравноосигурените лица при проверка на електронното си здравно досие в Е-здраве са за отчетена, но неизвършена дейност от изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ.

Има ли лични лекари или лекари специалисти от доболничната помощ, чиято практика е прекратена след ваша проверка?

За периода 01.01.2024 г. - 31.12.2024 г. от РЗОК са наложени санкции частично „прекратяване на договор“, при отчитане на дейност, която не е извършена, при 83 изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ (14 бр. изпълнители на ПИМП, 35 бр. изпълнители на СИМП, 1 изпълнител на СМДЛ и 33 бр. изпълнители на ИДП), 3 случая на прекратени договори с ОПЛ.

От длъжностни лица - служители на НЗОК са наложена санкции частично „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена на 7 изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ (3 бр. изпълнители на ПИМП, 4 бр. изпълнители СИМП) от извършени самостоятелни проверки.

За финал отново да призовем хората да използват Е-здраве и да подават сигнали.

От страна на НЗОК е предложено да има техническа възможност за уведомяване на гражданите в реално време за извършените им в лечебните и здравните заведения дейности.

Чрез завишения контрол от страна на пациента, може да се очаква подобрение на качеството на изпълнените медицински дейности и контрола върху разходваните средства. Търсенето на съдействие /анкети, декларации/ от страна на здравноосигурените лица за уточняване на факти и обстоятелства  във връзка с дейността на ИМП при извършваните проверки, подпомагат значително контрола за установяване на отчетена дейност, която не е извършена.