Контролът върху бюджета на Здравната каса е тазседмичната тема, разяснявана от експертите на фонда в редовната рубрика за здравноосигурени „НЗОК за теб“. За да представят различните аспекти на въпроса, този път специалистите са избрали формата въпрос – отговор. Ето и подробностите:
Приложението „еЗдраве“ съществува от септември 2024 година. С колко са се увеличили сигналите, подавани от граждани оттогава досега, спрямо същия период на предходната година?
За периода от м. септември на 2024 г. до м. март на 2025 г. в ЦУ на НЗОК са постъпили общо 544 бр. писма, сигнали и жалби от здравноосигурените лица срещу изпълнители на медицинска и дентална помощ.
За периода от м. септември на 2023 г. до м. март на 2024 г. в ЦУ на НЗОК са постъпили общо 481 бр. писма, сигнали и жалби от здравноосигурените лица срещу изпълнители на медицинска и дентална помощ.
За периода от 01.01.2024 г. до 31.12.2024 г. в НЗОК/РЗОК са постъпили общо 234 сигнала (в РЗОК са постъпили 120 сигнала и в ЦУ на НЗОК са постъпили 114 сигнала) от здравноосигурените лица срещу изпълнители на медицинска и дентална помощ, след извършена проверка на електронното им здравно досие в Персонализирана информационна система на НЗОК, в Националната здравноинформационна система (НЗИС) и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“, както следва:
- Първична извънболнична медицинска помощ – 50 сигнала, от които 24 сигнала при проверка на електронното здравно досие в Персонализираната информационна система на НЗОК и 27 сигнала при проверка на електронното здравно досие в НЗИС и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“, като един от постъпилите сигнали в РЗОК – Стара Загора, за различните години е проверен в различните системи;
- Специализирана извънболнична медицинска помощ - 104 сигнала, от които 35 сигнала при проверка на електронното здравно досие в Персонализираната информационна система на НЗОК и 69 сигнала при проверка на електронното здравно досие в НЗИС и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“;
- Първична и специализирана извънболнична дентална помощ - 34 сигнала, от които 19 сигнали при проверка на електронното здравно досие в Персонализираната информационна система на НЗОК и 15 сигнала при проверка на електронното здравно досие в НЗИС и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“;
- Болничната медицинска помощ- 43 сигнала, от които 35 сигнала при проверка на електронното здравно досие в Персонализираната информационна система на НЗОК и 8 сигнала при проверка на електронното здравно досие в НЗИС и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“;
Специализирани медико-диагностични лаборатории- 3 сигнала, от които 1 сигнал при проверка на електронното здравно досие в Персонализираната информационна система на НЗОК и 2 сигнала при проверка на електронното здравно досие в НЗИС и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“;
По данни на РЗОК в 10 каси няма постъпили сигнали от здравноосигурените лица срещу изпълнители на медицинска и дентална помощ, след извършена проверка на електронното им здравно досие РЗОК – Кърджали, РЗОК – Ловеч, РЗОК – Монтана, РЗОК – Перник, РЗОК- Разград, РЗОК – Силистра, РЗОК – Смолян, РЗОК – Търговище, РЗОК – Хасково и РЗОК – Ямбол.
Изводът, който може да бъде направен е, че се наблюдава ръст на постъпилите сигнали от здравноосигурените лица след пълната интеграция между системата на НЗОК и Национална здравна информационна система, което доведе до подобряване ефективността на контрола върху използване на публичния ресурс в системата на здравеопазването и информираност на здравноосигурените лица в момента на отчитане на извършена за него дейност.
От постъпилите в ЦУ на НЗОК за периода от 01.01.2024 г. до 31.12.2024 г. 114 сигнала от здравноосигурените лица срещу изпълнители на медицинска и дентална помощ след извършена проверка на електронното им здравно досие в Персонализирана информационна система на НЗОК, в Националната здравноинформационна система (НЗИС) и чрез официално мобилно приложение на НЗИС „еЗдраве“, 46 сигнала са след 01.09.2024 г.
При колко от сигналите в болничната помощ нередностите се потвърждават?
- В девет лечебни заведения по получени сигнали, включително и такива от други институции се потвърждава отчетена, но неизвършена медицинска дейност или липса на индикации за хоспитализация. При някои от тях жалбоподателите твърдят, че не са били хоспитализирани, а в едно от лечебните заведения са отчетени две хоспитализации по различни КП, а реално е осъществена само една.
Потвърждават се и сигнали, свързани с:
- Твърдения за издадени епикризи от ЛЗ за БМП с грешно съдържание;
- Изискано заплащане на потребителска такса от група пациенти, които са освободени от заплащане;
- Изискано заплащане за медицинска дейност, медицински изследвания и анестезия, които са гарантирани от бюджета на НЗОК;
- Изискано заплащане за медицинска изделия и консумативи, които са заплатени от НЗОК.
В какъв срок след подаването на сигнала се инициира проверка от страна на Здравната каса?
Съгласно чл.72, ал. 8 от ЗЗО проверките по постъпили сигнали се извършват в срок до два месеца от постъпване на съответната жалба, като за резултатите от проверката се уведомява жалбоподателят.
От РЗОК/НЗОК се предприемат действия, относно всеки постъпил сигнал/жалба от пациенти с твърдения за отчетена, но неизвършена медицинска дейност. При подаден сигнал в който липсва информация необходима за извършването на проверка, се изискват допълнителни данни от здравноосигуреното лице за изясняване на обстоятелствата в сигнала и за доказване на твърденията. Във всички случаи на постъпил сигнал за отчетена, но неизвършена дейност е извършена проверка на посоченото лечебно заведения, в определени случаи се извършва и проверка на друго лечебно заведение за изясняване на обстоятелствата.
При осъществената контролна дейност от длъжностни лица – служители на НЗОК и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, здравноосигурените лица са поканени за съдействие с цел уточняване на обстоятелства и факти във връзка с дейността на изпълнителите на медицинска и дентална помощ, като ЗОЛ удостоверяват своите твърдения с копия на документи или ги излагат в писмен вид, като поставя дата и подпис и същите се прилагат към протокола от проверката.
Кога откривате повече нередности – при регулярни проверки или след подаден сигнал?
Като цяло при регулярните (плановите) проверки се откриват повече нарушения, свързани с отчетена, но неизвършена медицинска дейност или липса на индикации за хоспитализация основно по подадени сигнали/жалби .
С каква честота се правят планови проверки?
Съгласно Инструкция № РД-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72 от ЗЗО проверки на изпълнителите на извънболнична медицинска и/или дентална помощ, се извършват в съответствие с месечен план, утвърден от управителя на НЗОК. Месечният план се разработва след сравнение и анализ на договорената, отчетена и заплатена дейност на ИМП и/или ИДП, на база справки по видове дейности, изготвяни от компетентните дирекции в НЗОК. Проверки на изпълнителите на болнична медицинска помощ се извършват в съответствие с месечен план, утвърден от управителя на НЗОК.
Районните здравноосигурителни каси също разработват месечен план за извършване на проверките, в който се посочват ИМП и/или ИДП, които ще бъдат проверени след сравнение и анализ на договорената, отчетена и/или заплатена дейност, на база справки по видове дейности, изготвяни от РЗОК и НЗОК. Планът се утвърждава от директора на съответната РЗОК.
Какво включват тези проверки?
След обработка на справките за контролната дейности и след разработка и анализ на отчетена и заплатена дейност на ИМП и/или ИДП , се определят обектите за проверка.
Проверки на ЛЗ за БМП
След обработка на справките за контролната дейност и след анализ на отчетена и заплатена дейност на изпълнителя на БМП, както и на постъпилите докладни записки от други дирекции за извършване на контрол се определят обектите за проверка.
Подлежащите на проверка лечебни заведения за БМП в месечния график се планират и на основание данни предоставени в дирекция КДЗЗО с докладни записки от други дирекции и справки изготвени дирекция КДЗЗО.
Извършват се проверки и по жалби/сигнали касаещи спазване правата на здравноосигурените лица.
УКД – уникален код за достъп – услуга на Здравната каса, която дава възможност да получим информация за пациентското си досие за по-голям период. Получавате ли сигнали за случаи с по-голяма давност?
Съгласно чл. 27, ал.3 от Закона за здравето „Формите и съдържанието, както и условията и редът за обработване, използване и съхраняване на медицинската документация и за обмен на медико-статистическа информация, се определят с наредби на министъра на здравеопазването, съгласувани с Националния статистически институт”.
Съгласно цитираната разпоредба няма изричен нормативен акт или подзаконов такъв, който да регламентира редът за съставянето на този документ, отговорните за това лица, начина на съхранение и администриране. От законовите и подзаконовите нормативни актове, действащи към посочените години е видно, че няма законово определен срок за съхраняване на медицинската документация в лечебните заведения.
В Наредба № 8 от 3 ноември 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, издадена от министъра на здравеопазването, е регламентиран срокът на съхранение на медицинската документация за профилактичната дейност и диспансеризацията. Съгласно чл. 29, ал. 1 от посочената наредба, лечебните заведения съхраняват медицинската документация за извършените от тях прегледи и изследвания три години след извършването им. В ал. 3 на чл. 29 от същия нормативен акт е предвидено, че след изтичане на срока по ал. 1 документацията на хартиен носител се предоставя на пациента, а при отказ или невъзможност от него да я приеме, подлежи на унищожаване, докато информацията на електронен носител подлежи на архивиране, но е необходимо да бъде съхранявана в лечебното заведение една година след приключване на наблюдението на пациента, поради избор на ново джипи, на нов диспансеризиращ лекар или приключване на диспансерното наблюдение по друг повод.
Данните за осигурените лица се съхраняват в НЗОК 5 години след приключване на здравното им осигуряване, а за изпълнителите - 5 години след прекратяване на съответния договор с НЗОК. На НЗОК/РЗОК е вменено правомощие за контрол на лечебните заведения по отношение на предоставянето на медицинска помощ за здравноосигурени лица (ЗОЛ) по договор с НЗОК. Това правомощие на практика се реализира посредством извършване на проверки, като същите се осъществяват на база документация, съхранявана в лечебното заведение, създадена за лечението на ЗОЛ.
При установяване на нарушение на база данните, съдържащи се в медицинската документация, управителя на НЗОК/директорът на РЗОК е снабден с правомощие да наложи санкция. Това правомощие, съгласно НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. е ограничено до изпълнението на предходния индивидуален договор, в случая това е сключения въз основа на приетия НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
От анализа на гореизложената нормативна уредба следва, че лечебните заведения са задължени да съхраняват документи, съдържащи данни във връзка с лечението на здравноосигурени лица по сключения договор за период от 5 години след извършването им.
Да се върнем на еЗдраве. Какви сигнали преобладават – за болнична или извънболнична помощ?
Основно постъпилите сигнали от здравноосигурените лица при проверка на електронното си здравно досие в еЗдраве са за отчетена, но неизвършена дейност, като повечето касаят изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ.
Може ли да се направи някакво обобщение за този период – от септември досега –кога се налагат повече санкции - при планова проверка или след сигнал? Няколко примера за болнична помощ
Предвид спецификата на контролната дейност не може да се направи такова категорично заключение, тъй като видът и размерът на санкциите са различни.
Най-чести причини за подаване на сигнали за болнична помощ са:
- Неудовлетворение от качеството на оказаната медицинска помощ;
- Жалби срещу отношението на конкретен лекар;
- Отказ от хоспитализация;
- Отчетена, но неизвършена дейност
Стигало ли се е до затваряне на цели отделения?
НЕ, защото почти винаги едно отделение изпълнява медицинска дейност по повече от една Клинична пътека.
Можем ли да обобщим, например за период от 3 години в какъв размер са санкциите, наложени на болници?
За периода от 01.01.2022 г. до 31.12.2024 г., при извършени самостоятелни и съвместни проверки от длъжностни лица – служители на НЗОК, са наложени санкции за прекратяване на договори на над 20 ЛЗБМП, като някои от тях са влезли в сила след съдебни решения.
Общо наложените санкции, суми за възстановяване и суми, предложени за незаплащане от внезапен контрол от проверки на РЗОК и НЗОК в болнична помощ за периода от 2022г до 2024 г са в размер на приблизително 28-29 мил. лв. Тук следва да се уточни, че по някои от издадените административни актове са водени и все още се водят съдебни дела.
В случаите на наложена санкция „Прекратяване на дейност“, директорът на РЗОК може да сключи нов договор след изтичане на 12 месеца от влизане в сила на санкцията ".
В случаите по ал. 2 лечебното заведение може да декларира намерение за сключване на договор за оказване на БП не по-късно от два месеца преди изтичане на срока по ал. 2.
Как и до кого се подават сигнали при нарушения, както и какви документи са необходими, както и колко време, след като установи нередност, пациентът може да подаде жалба. В какъв срок може да очаква отговор?
В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказана медицинска помощ. В жалбата се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: отчетена, но неизвършена медицинска дейност; качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; отказан достъп до медицинска документация; получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. Съгласно чл.8 от НРД за медицинските дейности за 2023 -2025 г. жалбите се подават в срок до 7 дни от установяване на някое от цитираните основания.
Съгласно чл. 72, ал. 8 от ЗЗО проверките по постъпили жалби и сигнали се извършват в срок до два месеца от постъпване на съответната жалба, като за резултатите от проверката се уведомява жалбоподателят.
