Какво включва качествената медицинска помощ, как е организирана болничната помощ у нас, какви са критериите за качество в болниците, как се проверяват те от страна на Касата – на тези и други въпроси отговарят днес експертите на здравния фонд в редовната рубрика за здравноосигурени „НЗОК за теб“. Ето и техните разяснения:
Какво означава „качествена медицинска помощ“?
Качествената медицинска помощ представлява грижа за пациента, която е навременна, ефективна, достъпна и безопасна. Тя е регламентирана в Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и НРД за медицинските дейности.
Какво е навременна медицинска помощ?
Навременна медицинска помощ е тази грижа, която пациентът получава в разумни срокове, така че да не се стигне до трайни увреди на организма.
Какво е ефективна и безопасна и медицинска помощ?
Това е тази медицинска помощ, която се базира на методи и технологии, които са съвременни, доказани, утвърдени и с които най-добре се постига търсеният ефект от лечението, и не се допускат допълнителни увреждания на здравето на пациента.
Какво е достъпна медицинска помощ?
Медицинска помощ, която осигурява равен достъп на всички пациенти, независимо от тяхната раса, религия, пол, възраст и отдалеченост на населеното място.
Как е организирана здравната система в болнична помощ в България?
Болничната здравна система е организирана по системата на Клинични пътеки (КП), Амбулаторни процедури (АПр) и Клинични процедури (КПр), разработени от научните дружества по дадените медицински специалности на базата на съвременните консенсуси и най-новите, утвърдени тенденции, препоръки и медицински технологии при лечението на различните заболявания.
КП, АПр и КПр се приемат след преговори между НЗОК, Експертните съвети по различните медицински специалности и Български лекарски съюз (БЛС). Промени по алгоритъма на КП, АПр, КПр се предлагат от Експертните съвети при навлизане на нови методи на лечение и медицински технологии, след което се приемат с анекс към действащото НРД и след повеждане на преговори между НЗОК и БЛС.
Болничното лечението в България се провежда с най-съвременните методи и е еквивалентно на лечението, което би било проведено във всяка друга държава на Европейския съюз.
Какво включва Клиничната пътека и как се гарантира качеството на медицинската услуга?
Клиничната пътека включва всички необходими медицински процедури и изследвания, които са необходими за постигане на търсения резултат от лечението. За да може да бъде гарантирано качеството на извършваната медицинска дейност в алгоритъма на КП, има включени задължителни диагностични и лечебни процедури, които ако не бъдат извършени, клиничната пътека не може да бъде отчетена от лечебното заведение и заплатена от Здравната каса.
Алгоритъмът гарантира, че ще се извършват точно онези прегледи, изследвания и процедури, които клиничната пътеката изисква. Лекуващият лекар ги прави в правилния ред и ги изпълнява по медицински стандарт. Необходимо е всичко да се документира, точно, вярно и навреме в така наречената „История на заболяването“ /ИЗ/. Медицинският екип осигурява и отчита само реално извършените дейности.
Как „изглежда“ некачествената медицинска дейност в реалния живот?
Понякога тя е тиха и почти невидима. Изследването, което е трябвало да бъде направено, но не е извършено. Лекарството, което по клинична пътека се е полагало безплатно, но не е получено. Консултацията със специалист, задължителна по съответната клинична пътека, която никога не се е осъществила.
Тя може да бъде и по-очевидна, като преглед, който е вписан в епикризата, но който не е бил извършен.
Това са онези пропуски, които излагат пациента на риск. Некачествената медицинска дейност започва там, където отсъстват спазването на медицинския стандарт и добрата медицинска практика.
Според законовата рамка, за да е качествено лечението, болницата трябва да следва точно определени стъпки, включително когато те са препоръчителни. Всяка клинична пътека е като карта, в която могат да се проследят стъпките, пътят от първия преглед, през изследванията, диагностиката, терапията, до изписването на пациента. Ако една от тези стъпки липсва, картата се къса.
Как НЗОК проверява болниците и кои са начините, чрез които открива некачествената помощ?
Можем да дадем един пример:
Алгоритъмът на дадена клиничната пътека, по която лежи пациент в болница, изисква ехокардиография. В документите тя е отчетена, но в информационната система на лечебното заведение не фигурира такова изследване. Според Здравната каса, това не само е некачествена дейност, а нарушение, защото излага пациента на риск от лошо лечение и пропусната диагноза.
В случай че е поставена диагноза, която не съответства на симптомите на болния и са извършени манипулации или оперативни интервенции, които не са необходими и служат само, за да се „отчете“ клиничната пътека, то тя се счита за „некачествена“ и финансово неправомерна и представлява риск за здравето на пациента.
Некачествена медицинска дейност е и наличието на „фантомни специалисти“, които фигурират само на хартия, но са задължителни за изпълнението на дадена клинична пътека по алгоритъм.
Епикризата и издадените от болницата документи понякога изглеждат „перфектни“, но при проверка от НЗОК или след подаден сигнал се установява, че липсват обективни доказателства за това, че описаните лечебни и диагностични процедури действително са извършени.
Болниците трябва да изпълняват алгоритъма на клиничните пътеки, така както е разписан в НРД, където ясно се казва, че ако нещо е включено в клиничната пътека, то трябва да се направи. Не “може”, не “по избор”, не “ако има време”. Лекарите са длъжни да го спазват.
Отчетените към НЗОК документи за осъщественото лечение е частта, която пациентите рядко виждат, а тя е много важна. Здравната каса има три начина да провери истината, като всеки от тях може да открие некачествена медицинска дейност.
Първо НЗОК разполага с електронната система, която проследява пътя на пациента от постъпването в болницата до дехоспитализацията му.
После идва документалният контрол при отчитането на извършената дейност от лечебните заведения, който се осъществява от Здравната каса.
Експертите обследват медицинската документация, разгръщат историята на заболяването, сверяват всяка процедура, всяко изследване, всеки подпис.
И накрая идва плановата и внезапната проверка.
НЗОК може да влезе в болницата днес, без предупреждение, да поиска документите от вчера и да сравни отразеното в ИЗ и документацията с извършеното в реално време, което е отразено в информационната система на лечебното заведение. Ако нещо липсва като изследване или терапия, това не е статистика, а се отчита като нарушение.
Какви са санкциите, които може да наложи Здравната каса?
Според вида нарушение НЗОК има право да не плати отчетената клинична пътека, да изиска болницата да върне парите /неправомерно получени суми/, да наложи финансова санкция, да намали дейността им или дори да прекрати договора с лечебното заведение по изпълнението на съответната клинична пътека.
Защо пациентът трябва да е запознат с изискванията на Здравната каса към лечебните заведения?
Пациентът трябва да знае, че зад гърба му стои система, която следи изпълнението на медицинската дейност и му дава сигурност. Това означава, че всеки пациент има право да зададе въпроси: „Това изследване направено ли е?“, „Тази консултация провеждали ли сте я?“, „Къде е резултатът?“, „Какво точно ми приложихте?“, за да може постоянно да бъде информиран за хода на лечението си, навреме да се констатират нередностите и да бъде осъществяван по-ефективен контрол върху дейността на лечебните заведения.
Най-важното е, че ако нещо е притеснило пациента по време на лечението или след него, той има право на глас. Жалбата е този глас на пациента, който може да задейства контрола на институциите като Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, Министерство на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса.
