Касата е отказала плащания на болници за над 4 млн. лв. през 2021 г.

За периода януари – декември 2021 г. НЗОК е извършила общо 4165 проверки на лечебни заведения за болнична помощ – с 384 броя повече от извършените през 2020 г., става ясно от Годишния отчет на дейността на Касата.

С най-голям брой извършени проверки през 2021 г. е РЗОК Пловдив – 496 проверки на 46 договора с лечебни заведения за болнична помощ, както и РЗОК Варна – 265 проверки на 24 договора. От РЗОК София столична са извършени 650 проверки, но тя е и с най-голям брой договорни партньори – 80 лечебни заведения.

Начислените имуществени санкции от всички РЗОК за периода м. януари – м. декември 2021 г. са в размер на 970 759,00 лв. Общо начислените имуществени санкции от всички РЗОК и от издадени заповеди за налагане на санкции, от самостоятелни проверки на служители за 2021 г. са с 763 459,00 лв. повече от начислените за 2020 г., като бележи ръст от 129,42%. Внесените имуществени санкции за всички РЗОК са в размер на 848 689,00 лв. Към 31 декември 2021 г. начислените суми за възстановяване по писмена покана общо за всички РЗОК са в размер на 4 351 354.11 лв., а от самостоятелните проверки на длъжностни лица – служители на НЗОК - 4 193 479,09 лв., като общата сума възлиза на 10 048 344,57 лв.

Сумите, отхвърлени на предварителен контрол в болничната медицинска помощ от всички РЗОК за периода м. януари – м. декември 2021 г. са в размер от 4 641 108,23 лв., което е 0,16% от общо изплатената дейност за болнична медицинска помощ.

Начислените суми за възстановяване по писмена покана общо за всички РЗОК и издадени писмени покани, от самостоятелни проверки на служители от дирекция КДЗЗО през 2021 г. са с 3 700 046,14 лв. повече от начислените за същия период на 2020 г., като бележи ръст от 76,37%. Внесените суми за възстановяване по писмена покана общо за всички РЗОК са в размер на 3 042 591,90 лв.

През 2021 г. от извършения внезапен контрол във всички РЗОК са отказани от заплащане дейности на обща стойност от 136 046,82 лв. Сумите предложени за незаплащане от самостоятелните проверки на длъжностни лица – служители на НЗОК (контрол преди заплащане на извършената медицинска дейности) са в размер на 37 319,75 лв.

За отчетния период от извършения внезапен контрол, РЗОК Хасково е отказало от заплащане дейности на стойност 30 386,52 лв., поради липсващи пациенти в лечебните заведения. Следвани от РЗОК Ямбол – 23578,40 лв., РЗОК Търговище – 20 058,50 лв. и РЗОК Благоевград – 18 976,00 лв. Най-голяма е стойността на отхвърлените от заплащане суми на предварителния контрол в РЗОК София – столична – 1 287 365,43 лв., РЗОК Пловдив – 687 418,39 лв., РЗОК Благоевград – 340 594,94 лв. и РЗОК Кюстендил – 281 300,40 лв.

Най-чести причини за отхвърлена дейност на предварителен контрол са отчитане на случаи по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури на лица с прекъснати здравноосигурителни права; некоректно попълнени данни в ежедневните отчети – грешно ЕГН, несъответствие на датите на прием/дехоспитализация между ПИС и Регистрационната система; дублиран № на ИЗ; дейност, която не е извършена в пълен обем – неспазен минималният брой, диагностични/терапевтични процедури, съгласно ДЛА на КП/КПр/АПр; отчетени планови хоспитализации, в периода, в който са забранени със заповед на министъра на Здравеопазването; отсъствие на пациенти, установено при внезапен контрол в ЛЗ за БМП; отчитане на по-голям от регламентирания брой медицински изделия на ЗОЛ; едновременни хоспитализации на ЗОЛ по КПр. и АПр; рехоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по една и съща КП; отчетени пациенти с диагноза COVID-19, без наличие на положителен PCR тест.

За периода м. януари – м. декември 2021 г. от Арбитражна комисия са разгледани 69 броя протоколи от извършени проверки на лечебни заведения за болнична помощ, от които 52 протокола от екипи на РЗОК и 17 протокола от екипи на НЗОК. Броят отнесени констатации за разглеждане от Арбитраж е 664, от които 128 броя констатации са потвърдени, 25 броя са отхвърлени, а броят на констатациите при равен брой гласове е 509.

За периода м. януари – м. декември 2021 г. са направени предложения за частично прекратяване на договорите с 5 лечебни заведения за болнична медицинска помощ по конкретни пътеки на територията на 2 РЗОК. Основни причини са отчетена но неизвършена медицинска дейност. Две от лечебните заведения са УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и УМБАЛ „Лозенец“, за които е сигнализирана Прокуратурата на РБ, за предприемане на действия по компетентност.

Изводите на Здравната каса от контролната дейност са, че се запазва тенденцията лечебните заведения да продължават да допускат/извършват и през 2020 г. същите нарушения който са допускали през предходния период. Допусканите нарушения, особено касаещи нарушаване правата на пациента (неправомерно поискани суми от ЗОЛ, които са гарантирани от бюджета на НЗОК; отчетени, но неизвършени дейности; неудовлетвореност от качеството на предоставените медицински услуги и др.), налагат становище за предприемане на нормативни промени в ЗЗО относно прилагане на механизъм позволяващ при установяване на неправомерно изискана потребителска такса от здравноосигурени лица, като лечебните заведения за болнична, извънболнична и дентална да се задължат да възстановят на ЗОЛ взетите неправомерно суми.

Най-често подаваните за периода жалби и сигнали касаят грубо отношение на общопрактикуващите лекари и отказ за предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурено лица, без да е предоставил отрицателен тест за „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, както и за липса на връзка на пациентите с личния им лекар, поради факта че същият не си вдигат телефона и за отказ за издаване на направление за PCR тест.

Драстично са увеличени постъпилите жалби и сигнали срещу дейността на Дентална помощ – 104,55% и ПИМП (лични лекари) - 77,91 %, налагат извода, че дейността от същите е осъществявана посредствено без оглед на качеството на услугата.