Доц. д-р Мира Сидерова е специалист по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Света Марина“ Варна. През 2013 г. защитава дисертационен труд на тема „Имунохистохимични маркери и ултразвукова еластография – нови диагностични възможности в уточняването на тиреоидните възли”.
По повод Международната тиреоидна седмица (25 – 31 май) разговаряме с доц. Сидерова за диагностиката и овладяването на неблагоприятните последици от щитовидните заболявания при бременност.
Доц. Сидерова, защо бременните трябва да знаят дали щитовидните им жлези функционират нормално?
Смята се, че при една от осем жени в хода на живота ще настъпи щитовидно заболяване. Малко известно е обаче, че щитовидните болести се отразяват неблагоприятно върху репродуктивното здраве, а един недиагностициран проблем преди бременността или възникнал по време на бременността ще доведе до усложнения и при майката, и при бебето. Неслучайно тазгодишната кампания, с която отбелязваме Международната тиреоидна седмица, е посветена на ролята на тиреоидното здраве за майките и техните бебета.
Каква е ролята на щитовидната жлеза в организма?
Това е жлеза с вътрешна секреция, разположена в основата на шията, под гръкляна. Двата ѝ дяла се разполагат от двете страни на трахеята като крила на пеперуда. Щитовидната жлеза произвежда хормони, чиято основна роля е осъществяването на обмяната на веществата (метаболизма), както и растежа и развитието на клетките в различни тъкани и органи.
Какви симптоми трябва да накарат жената да потърси преглед при ендокринолог?
В почти половината от случаите заболяванията на щитовидната жлеза остават недиагностицирани. Причината, от една страна, е неинформираност за симптомите, а от друга, поради подобието на симптоматиката с други състояния и заболявания. Симптомите за повишена функция на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм) са загуба на тегло, сърцебиене, изпотяване, тремор, безсъние, повишена нервност, емоционална лабилност, репродуктивни проблеми, менструални нарушения, косопад. При продължително състояние на хипертиреоидизъм може да се развие и остеопороза.
Симптомите на понижена или хипофункция са умора, сънливост, забавяне на метаболизма, леко повишаване на телесното тегло, трудно постигане на ефект от диетолечение, повишен холестерол, суха кожа, чуплива коса, менструални нарушения, инфертилитет, запек, зиморничавост, липса на концентрация, депресивни състояния.
Как се поставя диагнозата?
Липсата на симптоми и нормални стойности на скрининговия хормон TSH не изключват наличието на проблем със щитовидната жлеза. Например възлите в щитовидната жлеза, дори злокачествените, може да не дадат отклонения във функцията. Тези структурни изменения на жлезата се диагностицират чрез ехография.
Тиреоидитът на Хашимото също невинаги дава отклонения в хормоналната функция на щитовидната жлеза. Може дълги години пациентката да има само ехографски промени, положителни антитела. Затова е важно да се прави комплексна оценка от специалист на състоянието на такава пациентка, особено преди забременяването.
Изследването на TSH е най-чувствителният показател за оценка на функцията на щитовидната жлеза и за откриване на състояния на хипер- или хипофункция. Смята се, че ако TSH е нормален, жлезата функционира нормално. Диагностичната чувствителност на изследването на TSH се повишава, ако този хормон се изследва успоредно със свободната фракция на тетрайодтиронина – свободния Т4. При установено отклонение на хормоналните показатели е уместно да се изследват антитела.
При хиперфункция най-често съмнението е за базедова болест. Тогава се изследват TSH-рецепторните антитела. А при хипофункция се изследват тиреопероксидазните и тиреоглобулиновите антитела.
Ултразвуковото изследване на щитовидната жлеза е много важно за диагностиката, защото когато е проведено от клиницист с опит в тиреоидните заболявания, е много точно, но и удобно, неинвазивно, бързо и безвредно (дори за бременни) изследване за първоначална оценка на морфологията на тиреоидния паренхим. Ултразвуковото изследване може също да покаже промените при автоимунни заболявания – както базедова болест, така и тиреоидит на Хашимото. Може да установи и подостър тиреоидит, който се развива след вирусни инфекции, включително и след COVID-19. Показва и възли – доброкачествени и съмнителни за карцином. Добре е ултразвуковото изследване да се провежда от ендокринолог, за да направи връзка между клиничните оплаквания на пациента, хормоналните показатели и образното изследване. По този начин може да се постави точна диагноза и да се предприеме адекватно лечение.
Какви са референтните стойности на TSH?
Референтните стойности на TSH са от 0,4 до 4 mIU/L. Големи епидемиологични проучвания показаха обаче, че над 90% от населението има TSH между 0,4 и 2,5 mIU/L. Ние, ендокринолозите, обръщаме особено внимание на пациенти с TSH над 2,5 mIU/L. При тези хора носителството на тиреоидни антитела е по-високо, което ги поставя в риск от развитие първоначално на субклиничен хипотиреоидизъм, а впоследствие и на явен хипотиреоидизъм. Затова и терапевтичната цел при заместително лечение с левотироксин, особено при млади хора, е достигане на TSH под 2,5 mIU/L.
Референтните стойности за TSH през бременността са по-ниски: през първия триместър са от 0,1 до 2,5 mIU/L, през втория триместър са от 0,2 до 3 mIU/L, а през третия триместър са от 0,3 до 3,5 mIU/L. Когато регистрираме някакво отклонение на TSH при бременни, например повишение, е редно допълнително да проверим и свободния Т4 хормон, както и антителата. Добре е да се направи и ехография. А след това пациентката с отчетено отклонение трябва да се проследява през цялата бременност – TSH и FT4 на всеки четири седмици през първата половина на бременността, след това поне веднъж през втората половина и още веднъж около шеста седмица след раждането.
Какво се случва със щитовидната жлеза и нейната секреция по време на бременност?
Бремеността предизвиква физиологични и хормонални промени, които повлияват много процеси в организма на жената, включително и щитовидната функция. TSH се отделя от хипофизата и стимулира щитовидната секреция на хормоните Т4 и Т3. В първия триместър на бременността TSH може да е по-нисък от нормите, защото човешкият хорионгонадотропин (хормонът на бременността) има структурна близост с TSH и може да се свързва с рецепторите за TSH върху щитовидните клетки. По този начин предизвиква покачване с около 50% на секрецията на тироксин и нарастване на обема на жлезата. Това е нормална физиологична реакция и е толкова по-изразена, колкото човешкият хорионгонадотропин е по-висок. Например при многоплодна бременност повишената секреция на тироксин е още по-изразена, което може да доведе до гестационна тиреотоксикоза – състояние, което наподобява хипертиреоидизма.
Секрецията на щитовидни хормони при плода започва в 12-та гестационна седмица, когато формиращата се щитовидна жлеза е способна да концентрира и преобразува йода. Затова до 12-та гестационна седмица (първия триместър от бременността) развитието на плода, особено на нервната му система и мозъка изцяло зависи от майчините тиреоидни хормони. Ето защо не бива да се допуска хипофункция при бременни жени. Недостигът на нейните тиреоидни хормони ще се отрази неблагоприятно върху невро-психическото развитие на детето.
Какви са рисковете за жените с нарушена щитовидна функция?
Нормалната щитовидна функция е изключително важна за фертилитета (детеродните способности), постигането и задържането на бременност, както и за нормалното протичане на бременността. Затова жените с репродуктивни проблеми и неуспехи трябва да бъдат проверени и за болести на щитовидната жлеза.
Щитовидната дисфункция се свързва с по-висок риск от аборти, с преждевременно раждане. Има данни, че дори само повишените антитела носят риск. Така че е препоръчително тези състояния да бъдат диагностицирани преди настъпването на бременността.
Хипотиреоидизмът на бременната може да доведе до големи проблеми – анемия, нарастваща щитовидна жлеза или т. нар гуша (струма), спонтанни аборти и многообразна акушерска патология – преждевременно раждане, прееклампсия, гестационна хипертония, проблеми с плацентата, кръвоизлив след раждане. За бебето последиците също са неблагоприятни – забавяне на вътреутробното развитие, раждане на бебе с ниско тегло, респираторен дистрес синдром, различни неврологични дефекти и нарушения в когницията. Но всичко това може да бъде избегнато, ако жените със щитовидно заболяване провеждат адекватно лечение. То може да ги направи пълноценни майки със здрави бебета.
Направено е проучване на деца в ранна училищна възраст, чиито майки са били с хипотиреоидизъм. Те показват с около 7 точки по-нисък коефициент на интелигентност от децата на майки с нормално TSH. Други автори обаче не намират толкова категорична зависимост в тези процеси. Може би затова препоръките на различните международни асоциации се различават по отношение на това кой трябва да бъде скриниран. Има две стратегии – да се скринират всички бременни и насочен скрининг само на рисковите бременни. Насоченият скрининг обаче изпуска около една трета от жените със субклиничен хипотиреоидизъм. Затова в последните години повече се прилага масов скрининг на жените в детеродна възраст.
Ако все пак се задоволим с таргетен скрининг, той задължително трябва да обхваща жените над 35-годишна възраст, жените със симптоми на хипотиреоидизъм и жени с анамнеза за щитовидно заболяване, дори само с фамилност, с диабет тип 1 и други автоимунни заболявания, както и при жени, преживели спонтанни аборти, с преждевременни раждания, инфертилитет или облъчване на главата и шията. Те подлежат задължително на скрининг за тиреоидна патология. Вярвам, че ако се доверите на своя ендокринолог, може да разперите крила и да изпитате щастието на майчинството.
Видео лекция на Доц. д-р Мира Сидерова, д.м.: „Нормалната щитовидна функция и бременност“, можете да видите тук.
