Какъв е пътят на пациента от установяването на диабета до получаването на лечение по НЗОК? Каква е ролята на личния лекар, ендокринолога и останалите медицински специалисти? Това са част от въпросите, на които дават отговор от НЗОК в рубриката им "Полезно е да знаете".
Пътят на пациента със захарен диабет за получаване на лечение, заплатено от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), преминава през няколко ключови етапа и изисква координация между различни медицински специалисти.
Личният лекар обикновено е първият, който констатира високи нива на кръвна захар (чрез рутинни изследвания или при оплаквания на пациента). При съмнение за захарен диабет, той назначава изследване на гладно на плазмена глюкоза и гликиран хемоглобин (HbA1c).
След потвърждаване на диагнозата, общопрактикуващият (личният) лекар издава Направление за консултация (бл. МЗ-НЗОК № 3) към специалист ендокринолог.
След като лечението бъде назначено от специалист, пациентът се връща при личния лекар (или остава при ендокринолога, в зависимост от типа диабет) за диспансерно наблюдение. Личният лекар следи състоянието, назначава периодични изследвания и изписва редовните рецепти.
Ендокринологът извършва детайлен преглед, определя типа диабет (тип 1, тип 2 или друг) и оценява наличието на евентуални ранни усложнения.
Ендокринологът е специалистът, който определя конкретното медикаментозно лечение (инсулинотерапия, таблетни форми или комбинирана терапия).
Какви прегледи и изследвания за проследяване на диабета заплаща НЗОК? Кои от тях могат да бъдат назначени от личния лекар и кои изискват консултация със специалист?
След като пациентът е официално диагностициран с диабет, той подлежи на диспансерно наблюдение, което осигурява редовни прегледи и изследвания, изцяло платени от НЗОК.
Разпределението на изследванията зависи от това дали пациентът е с диабет тип 2 (без инсулин) - тогава се проследява от личния лекар, или е на инсулиново лечение (тип 1 или напреднал тип 2) - тогава диспансеризацията се води изцяло от ендокринолог.
В рамките на диспансерното наблюдение НЗОК поема:
До 4 прегледа годишно (обикновено на всеки 3 месеца) за оценка на общото състояние, кръвното налягане, теглото и сърдечно-съдовия статус.
Електрокардиограма (ЕКГ) - 1 път годишно.
Гликиран хемоглобин (HbA1c) - най-важният показател за контрол, който се заплаща 2 пъти годишно (или до 3 пъти при промяна на терапията).
Кръвно-захарен профил (КЗП) - от 2 до 4 пъти годишно.
Изследвания за бъбречна функция: серумен креатинин и изчислена стойност на гломерулна филтрация (eGFR) в mL/min/1.73m², съотношение албумин/креатинин в урината - 1 път годишно (за ранно откриване на диабетна нефропатия).
Липиден профил (холестерол, триглицериди, HDL, LDL) - 1 път годишно за оценка на сърдечно-съдовия риск.
Ако сте с диабет тип 2 на хапчета или само на диета, вашето диспансерно наблюдение се извършва от общопрактикуващия (личния) лекар. Той има право директно да назначи за сметка на касата:
Редовните диспансерни прегледи - четири прегледа годишно и ЕКГ - ежегодно.
Направления за лаборатория за гликиран хемоглобин (2 пъти в годината).
Направления за креатинин и изчислена стойност на гломерулна филтрация, съотношение албумин/креатинин в урината (1 път годишно).
Последващо изписване на тест-ленти за глюкомер (след като първоначалните са отпуснати от специалист).
Дори личният лекар да води диспансеризацията, той е длъжен веднъж годишно да Ви изпрати с направление при ендокринолог за провеждане на консултативен преглед.
Има специфични изследвания и високоспециализирани консултации, които личният лекар не може да извърши или назначи сам, а трябва да издаде направление към съответния специалист:
Консултация с офталмолог (очен лекар): Изследването на очни дъна (за диабетна ретинопатия) се извършва задължително веднъж годишно от очен лекар с направление от личния лекар или ендокринолога.
Консултация с невролог: При оплаквания от изтръпване, мравучкане или болки в краката, личният лекар издава направление за невролог за диагностика на диабетна полиневропатия.
Първоначално изписване на медицински изделия (глюкомери и тест-ленти): При новодиагностицирани пациенти, първият уред и първите тест-ленти се предписват задължително от ендокринолог.
Специфични хормонални изследвания: Ако се налага изследване на С-пептид, инсулин или други специфични хормони, те се контролират и назначават по преценка на ендокринолога в извънболничната или болничната помощ.
Пациенти на инсулин: За хората с диабет тип 1 и тези с тип 2 на инсулинотерапия, цялото диспансерно наблюдение се води директно от ендокринолога. В тези случаи специалистът назначава всички горепосочени лабораторни изследвания (гликиран хемоглобин, креатинин и др.), а личният лекар само издава направления за него при изтичане на периодите.
Как пациентът получава лекарствата си за диабет по линия на НЗОК? Кога е необходим електронен протокол, кой го издава и как се подновява?
Лекарствените продукти, които НЗОК заплаща за домашно лечение са включени в Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС) и са показани за заболявания, включени в Списък на заболяванията, за чието домашно лечение на територията на страната НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели.
Към настоящия момент в Приложение №1 на ПЛС и в Списъка на заболяванията, за лечение на захарен диабет тип 1 и тип 2 с МКБ кодове E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.9, E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.9 са включени лекарствени продукти, които се назначават по реда на експертизата по чл.78, т.2 ЗЗО с протокол в група IC, съобразно реда и начина на предписване, както и такива от Група II- без протокол.
Лекарствени продукти, назначавани без протокол са от следните фармакотерапевтични групи: човешки инсулини, инхибитори на алфа-глюкозидазата, бигваниди, фиксирана комбинация бигванид с SGLT2 инхибитор, фиксирана комбинация бигванид с DPP-4 инхибитор, фиксирана комбинация SGLT2 инхибитор с DPP-4 инхибитор, сулфанилурейни производни, тиазолидиндиони (глитазони), меглитиниди.
Скъпоструващи лекарствени продукти, включени в Приложение № 1 на ПЛС, за които в колона „Ограничения в начина на предписване при различни индикации“ е посочено „за експертиза по чл. 78, т. 2 от ЗЗО“, се предписват с "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК".
Лекарствени продукти, назначавани с протокол са от следните фармакотерапевтични групи: аналогови инсулини, инкретинови миметици (GLP-1 агонисти), SGLT2 инхибитори, DPP-4 инхибитори, фиксирани комбинации инкретинов миметик с базален инсулинов аналог.
За провеждането на лечение (започване и продължаване на лечение) на захарен диабет тип 1 и тип 2 с лекарствени продукти от Група IC, които подлежат на експертиза по чл. 78, т.2 от ЗЗО, се издава Е-протокол в съответствие с утвърдените Изисквания на НЗОК при провеждане на инсулиново лечение на захарен диабет тип 1 и Изисквания на НЗОК при лечение на захарен диабет тип 2 в извънболничната помощ въз основа на: Амбулаторен лист от специалист с код на специалност 05 (ендокринология и болести на обмяната) или 34 (детска ендокринология и болести на обмяната), работещ по договор с НЗОК; Или „Решение на специализирана комисия“ по АПр № 38 „Определяне на план на лечение и проследяване на терапевтичния отговор при пациенти, получаващи скъпоструващи лекарствени продукти по реда на чл. 78, т. 2 ЗЗО“ от специализирана комисия в лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор с НЗОК.
Изискванията при издаване на протоколи за провеждане на лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти се изготвят с участието на външни експерти, специалисти по съответните заболявания по образец, съгласно реда, определен в Националния рамков договор за медицинските дейности 2026-2028 (НРД) и включващи диагностициране, проследяване и терапевтични схеми на лечение.
Е-протоколите за лечение на Захарен диабет се разглеждат от Комисия за експертизи в РЗОК и се заверяват в РЗОК.
Въз основа на утвърдения електронен протокол, се издава електронна рецепта както от общопрактикуващия (личния) лекар, така и от лекар специалист по профила на заболяването, който има договор с НЗОК.
Какви са правилата за отпускане на инсулин и други лекарствени продукти за лечение на диабет? Какво трябва да направи пациентът, когато срокът на протокола изтича или възникне проблем с рецептата?
Лекарствени продукти без протокол (след назначаване на терапия), както и лекарствените продукти, предписвани на протокол (след утвърден и заверен Е-протокол) се предписват на единично или тройно електронно предписание и се отпускат съгласно сроковете, регламентирани в Наредба № 4.
Електронните предписания за лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, имат срок на валидност, считано от датата на издаване, както следва:
до 15 календарни дни – за единично електронно предписание (образец МЗ - НЗОК № 5) и за част А от тройно електронното предписание (образец МЗ - НЗОК № 5А);
до 45 календарни дни – за част В от тройно електронното предписание (образец МЗ - НЗОК № 5А);
до 75 календарни дни - за част С от тройно електронното предписание (образец МЗ - НЗОК № 5А).
Отделните части на електронното предписание (образец МЗ - НЗОК № 5А по приложение № 7) се изпълняват последователно в следните срокове, считано от датата на издаването му:
до 15 календарни дни - за част А;
от 25 до 45 календарни дни – за част В;
от 50 до 75 календарни дни – за част С.
В посочените времеви интервали магистър-фармацевтът съобразява изпълнението на електронното предписание спрямо датата на отпускане на предходното количество от предписаните продукти.
При изтичане срока на протокола пациентът получава известие по избрания от него и вписан в Е-протокола начин: по имейл, телефон, чрез SMS/Viber известяване или на място в РЗОК.
Проверка на статуса на е-протокол може да се направи и на интернет страницата на НЗОК www.nhif.bg, рубрика „Е-услуги на НЗОК“, „Справка за статуса на Е-протокол“. Справките се осъществяват чрез идентификатор на пациента и национален референтен номер на е-протокола.
Кои медицински изделия за самоконтрол и лечение на диабета заплаща НЗОК? Какви са условията за получаване на тест-ленти, сензори за измерване на глюкозата и консумативи за инсуликова помпа?
Осигуряването на диагностиката и лечението на заболяването „Захарен диабет“ с публични средства от системата на задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) в лечебни заведения в България се осъществява, съгласно условията на Наредба № 9 от 2019 г. на Министерство на здравеопазването (МЗ) за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, както и съгласно изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности 2026 – 2028 г.
Съгласно указанията, относно реда за предписване и отпускане на медицински изделия от списъка с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група
Предписване, отпускане и получаване на тест-ленти за самоконтрол на кръвната захар
Право да получават тест-ленти за самоконтрол имат всички ЗОЛ на инсулиново лечение с диабет тип 1 или тип 2, както следва:
а/ при лечение с инсулин - 150 бр. за една година, считано от датата на получаване;
б/ деца до 19 години - 1100 бр. за една година, считано от датата на получаване;
ЗОЛ до 19 години имат право на пълния брой тест-ленти годишно, когато предписанието е направено преди датата на навършване на 19 години;
в/ бременни - 1100 бр. за периода на бременността, извън полагащите им се до настъпване на бременността;
г/ лица над 19 години при интензифицирано лечение с инсулин (интензифицираната схема на инсулинотерапия включва приложение на бързодействащ инсулин и инсулин със средно продължително или продължително действие) - 450 тест-ленти/годишно, считано от датата на получаване. От момента на настъпване на новото обстоятелство по т. „г“, ЗОЛ има право на количество тест-ленти до пълния размер на броя тест-ленти, предвидени в тази точка /до 450 тест-ленти годишно/.
Право да предписват тест ленти за самоконтрол имат ендокринолог/детски ендокринолог или ОПЛ, работещи по договор с НЗОК.
Ендокринологът/детският ендокринолог или ОПЛ е задължен да разяснява необходимостта от провеждане на самоконтрол на диспансеризираните при него ЗОЛ и да ги обучава за начина на провеждането му.
НЗОК заплаща 9,82 евро за 50 бр. тест-ленти.
Тест-ленти за самоконтрол се отпускат от аптеки, сключили договор с НЗОК и определени за извършване на дейността.
Предписване, отпускане и получаване на медицински изделия за прилагане с инсулинова помпа
Право да получават инфузионен сет и инсулинов резервоар имат всички ЗОЛ, с поставена диагноза Захарен диабет тип 1 (МКБ Е10.2, Е10.3, Е10.4, Е10.5 и Е10.9) и отговарящи на медицински критерии, посочени в „Изисквания на НЗОК за предписване на медицински изделия за приложение с инсулинови помпи и сензори за продължително мониториране на нивото на глюкозата при захарен диабет тип 1 в извънболничната помощ“ (Изискванията).
Необходими документи - е-протокол, издаден по реда на Изискванията.
Издаване на е-протокол се извършва съгласно Изискванията.
Електронни предписания се издават въз основа на заверени в РЗОК е-протоколи.
За инфузионен сет и инсулинов резервоар, НЗОК заплаща за период от един месец индивидуалната за всеки ЗОЛ комбинация, на стойност до 173,87 евро.
Инфузионен сет и инсулинов резервоар се отпускат по общия ред от аптеки, сключили договор с НЗОК и определени за извършване на дейността.
Предписване, отпускане и получаване на сензори за продължително измерване на нивото на глюкозата
Право да получават сензори за продължително измерване на нивото на глюкозата имат всички ЗОЛ, с поставена диагноза захарен диабет тип 1 (МКБ Е10.2, Е10.3, Е10.4, Е10.5 и Е10.9) по преценка на специализирани комисии в съответствие с критериите, посочени в утвърдените „Изисквания на НЗОК за предписване на медицински изделия за приложение с инсулинови помпи и сензори за продължително мониториране на нивото на глюкозата при захарен диабет тип 1 в извънболничната помощ“ (Изискванията).
Необходими документи - е-протокол, издаден по реда на Изискванията.
За сензори за продължително измерване на нивото на глюкозата, НЗОК заплаща за период от един месец до 132,94 евро.
Сензори за продължително измерване на нивото на глюкозата се отпускат по общия ред от аптеки, сключили договор с НЗОК и определени за извършване на дейността.
При първото отпускане на изделията, на ЗОЛ следва да бъдат предоставени безплатно четците (трансмитерите) за сензорите, както и необходимия брой допълнителни сензори, достатъчни да покрият нуждите на ЗОЛ за периода на действие на е-протокола. Същите се предоставят на отпускащата аптека от фирмата-заявител, посочена в колона № 7 на Списъка.
Допълнителният брой сензори се предоставя в случаите, когато броят предписани сензори не покрива периода от един месец.
Еднакви ли са условията за получаване на медицински изделия при диабет тип 1 и тип 2?
За тест- ленти - Право да получават тест-ленти за самоконтрол имат всички ЗОЛ на инсулиново лечение с диабет тип 1 или тип 2;
За медицински изделия за прилагане с инсулинова помпа - Право да получават инфузионен сет и инсулинов резервоар имат всички ЗОЛ, с поставена диагноза Захарен диабет тип 1;
За сензори за продължително измерване на нивото на глюкозата Право да получават сензори за продължително измерване на нивото на глюкозата имат всички ЗОЛ, с поставена диагноза захарен диабет тип 1.
Какво трябва да направи пациентът, ако в аптеката не може да получи предписаното лекарство или медицинско изделие? Към кого да се обърне и как може да провери правата си?
Съгласно индивидуалния договор на аптеките, същите отпускат на здравноосигурените лица лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предписани на електронно предписание, включително на електронно предписание, издадено по електронен протокол (Е-протокол). Когато аптеката не разполага с предписания лекарствен продукт, магистър-фармацевтът е необходимо да го осигури в срок до 24 часа.
При установена трайна липса на лекарствен продукт в аптечната мрежа, с цел недопускане прекъсване на лечението и безпроблемно осигуряване достъп на пациентите до терапия, е необходимо магистър фармацевтът/личният лекар своевременно да насочи пациента към специалист по профила на съответното заболяване или специализирана комисия, за предлагане на терапевтична алтернатива от наличните в Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък лекарствени продукти. Ангажимент на лекуващия специалист е въз основа на актуалното състояние на пациента да предпише терапия за конкретното заболяване, като се вземе предвид ефективността от прилаганата лекарствена терапия, възможни лекарствени взаимодействия, поява на нежелани лекарствени реакции от провежданото лечение, необходимост от дозиране съобразно индивидуалните нужди на пациента.
Всяко здравноосигурено лице при необходимост може да подаде писмен сигнал до директора на районната здравноосигурителна каса по местоживеене или до Управителя на Националната здравноосигурителна каса, на телефон: 0800 14 800; по електронен път на интернет страницата на НЗОК www.nhif.bg, в рубрика „Online консултации“.
Как НЗОК подпомага проследяването на пациентите с диабет и какви са възможностите им за профилактични прегледи? Какво е важно да знаят за дейностите, които се покриват в рамките на здравното осигуряване?
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) подпомага проследяването на пациентите със захарен диабет чрез механизма на диспансеризация и регламентирани профилактични прегледи. Дейностите, изследванията и лекарствата се покриват в рамките на задължителното здравно осигуряване според вида на диабета, възрастта и начина на лечение.
Диспансеризацията е дългосрочно медицинско наблюдение, което се провежда от общопрактикуващия (личен) лекар или от лекар специалист (ендокринолог).
Захарен диабет тип 1 (при възрастни) и пациенти на инсулиново лечение: Проследяването се извършва изцяло от лекар специалист (ендокринолог) до края на живота на пациента. Обемът включва до 4 прегледа годишно.
Захарен диабет тип 2 (на таблетна терапия или диета): Проследяването се води от личния лекар. Включва до 4 прегледа годишно (на всеки 3 месеца). При влошен контрол (гликиран хемоглобин > 8%), личният лекар задължително насочва пациента към ендокринолог.
Деца до 18 години: Всички деца с диабет се проследяват от детски ендокринолог, като НЗОК покрива до 12 прегледа в годината.
Всеки здравноосигурен гражданин над 18 години има право на един задължителен годишен профилактичен преглед при личния си лекар.
По време на този преглед, ако са налице рискови фактори (наднормено тегло, фамилна обремененост, високо кръвно), лекарят извършва оценка чрез специален въпросник (FINDRISK).
При установен риск се назначава изследване на кръвна захар на гладно. При съмнение за преддиабет или диабет, пациентът се насочва за допълнителни консултации и по-детайлни лабораторни изследвания (напр. гликиран хемоглобин). При стойности на гликирания хемоглобин по-високи или равни на 5.5 mmol/l до 6.5 mmol/l вкл. се провежда задължителна консултация със специалист по ендокринология и болести на обмяната.
