Какво заплаща НЗОК за лечение на очни заболявания? Тази тема разясняват експертите на Здравната каса в рубриката си за здравноосигурени „НЗОК за теб“.
НЗОК заплаща редица специализирани и високоспециализирани медицински дейности, като: изследване на зрителна острота, изследване на зенични реакции, тонометрия, офталмоскопия, изследване на зрително поле - периметрия или кампиметрия, и др. Те са включени в пакета на лекаря със специалност „Очни болести“, сключил договор с НЗОК за извършването им и са описани в специално приложение на Националния рамков договор за медицински дейности 2023-2025 г.
Ето отговорите на едни от най-често задаваните въпроси, свързани с очните заболявания:
ВКЛЮЧЕН ЛИ Е В ПАКЕТА ОТ ПРОФИЛАКТИЧНИ ПРЕГЛЕДИ И ТАКЪВ ЗА ОЧИТЕ?
Здравноосигурените граждани над 18-годишна възраст – независимо дали са диспансеризирани или не, имат право на един задължителен профилактичен преглед през съответната календарна година, който предвижда и изследване остротата на зрението (ориентировъчно, без определяне на диоптри).
ЗАПЛАЩА ЛИ ЗДРАВНАТА КАСА ОСТ(СКЕНЕР НА ОКО)?
Като самостоятелна дейност „Оптичната кохерентна томография“ (т. нар. скенер на око - ОСТ) не е включена в пакета дейности като високоспециализирана дейност, които НЗОК заплаща в извънболничната медицинска помощ.
В болничната помощ изследването компютърна томография на орбита би могло да се извърши по съответната амбулаторна процедура/клинична пътека в областта на очните заболявания, но само по преценка на лекуващия лекар при наличие на показания.
КАКВА ЧАСТ ПОЕМА НЗОК ОТ ОПЕРАЦИЯТА ЗА КАТАРАКТА/ПЕРДЕ НА ОКОТО?
В пакета на НЗОК за болнична медицинска помощ, оперативната интервенция при катаракта т.нар. операция „перде на окото” се осъществява в рамките на Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“ и е обвързана с медицински индикации и изпълнение на изисквания заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на процедурата от обхвата на медицинската специалност „Очни болести“.
Приемът по Амбулаторна процедура №19 се извършва с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“.
НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всички медицински дейности, включени в алгоритъма на посочената амбулаторна процедура: изследвания, предоперативна подготовка, операция, лечение в болницата, с назначаване на до два контролни прегледа, задължително записани в епикризата, в рамките на 30 дни след изписването, в същото лечебно заведение за болнична помощ, с изключение на скъпоструващите медицински изделия за провеждане на лечение „очна леща и вискосубстанция”.
В съответствие с Постановление на Министерски съвет №28/16.04.2025година, пациентите заплащат потребителска такса за болничен престой в съответното лечебно заведение, в размер на 1,00 лв на ден, освен ако не са освободени, съгласно Приложение №11 – „Списък със заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на такса по чл. 37, ал.1 от ЗЗО“ към НРД за медицинските дейности 2023-2025г.
Заплаща ли здравната каса лазерна операция от катаракта?
В условията на болничната медицинска помощ лазерна операция при катаракта може да се осъществи по Амбулаторна процедура № 21 „Оперативни интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност“, в зависимост от медицинските индикации.
ЗДРАВНАТА КАСА ЗАПЛАЩА ЛИ ЛАЗЕРНА КОРЕКЦИЯ НА ЗРЕНИЕТО (КЪСОГЛЕДСТВО/ДАЛЕКОГЛЕДСТВО)?
В пакета на НЗОК за болнична помощ, в клиничните пътеки от областта на офталмологията не е включен метод за "корекция на зрението", касаещ късогледство/далекогледство. Не е включен и метод за корекция на късогледство и далекогледство чрез лазерна интервенция, поради което тази процедура не се заплаща от НЗОК.
ЗАПЛАЩА ЛИ ЗДРАВНАТА КАСА ВТОРИЧНА КАТАРАКТА (НА ЕДНО И СЪЩО ОКО, НО ПОЯВИЛА СЕ СЛЕД ПРЕМАХВАНЕТО НА ПЪРВИЧНАТА)?
НЗОК заплаща премахване на вторична катаракта, в условията на болничната медицинска помощ според индикациите, при изпълнение Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“ или Амбулаторна процедура № 21 „Оперативни интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност“, които се извършват при издадено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7).
ПРИ ОПЕРAЦИЯ НA КAТAРAКТA ЗДРAВНAТA КAСA ПОЕМA ЛИ ЛЕЩИТЕ?
В цената на клиничната пътека са включени: стойността на оперативната процедура, медикаменти и консумативи (с изключение на тези, които са изрично упоменати в пътеката – очна леща и вискосубстанция, които не се заплащат от НЗОК).
МОЖЕ ЛИ ЛИЧНИЯТ ЛЕКАР ДА ИЗДАДЕ НАПРАВЛЕНИЕ НА ДЕТЕ ЗА ПРЕГЛЕД ПРИ ОЧЕН ЛЕКАР?
За ранно откриване на вродена/наследствена очна патология личният лекар насочва децата до 1-годишна възраст за преглед към специалист по очни болести – еднократно между 6-месечна и едногодишна възраст.
В обема на профилактичните прегледи за деца от 2 до 7-годишна възраст е включено изследване за зрителна острота (ориевтировъчно)– един път на 5-годишна възраст, а от 7-до 18-годишна възрастсе извършва изследване на зрителна острота и цветоусещане. Тези профилактични прегледи са задължителни.
Извън задължителните дейности по профилактика, личният лекар може да издаде направление за консултация с лекар специалист по Очни болести по всяко време, в случай че прецени, че е необходимо.
ЗАПЛАЩА ЛИ НЗОК ЗА КЕРАТОПЛАСТИКА (трансплантация на роговица) НА ОКО?
Ендотелна кератопластика на десцеметовата мембрана (DMEK) може да се осъществи в рамките на клинична пътека № 132 „Кератопластика“. НЗОК поема всички разходи по тази клинична пътека, с изключение на някои скъпоструващи медицински изделия (когато са използвани такива). Това са: Трепан за донорска роговица; Трепан за реципиентно ложе; Импланти за траен терапевтичен и козметичен ефект, които се заплащат от пациента.
ПОКРИВА ЛИ ЗДРАВНАТА КАСА ЛАЗЕРНА ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОТЛЕПВАНЕ НА РЕТИНА?
Оперативно лечение при отлепване на ретина може да се осъществи в рамките на клинична пътека № 135 „Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент“. В алгоритъма на клиничната пътека не е включена лазерна операция.
Съществуват други оперативни методи за лечение при отлепване на ретината, които са включени в алгоритъма на клинична пътека № 135 „Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент“.
