Проф. д-р Снежина Василева дълги години беше завеждащ на Направление по автоимунни булозни заболявания и Лабораторията по имунофлуоресцентна диагностика в Клиниката по кожни болести в УМБАЛ „Александровска“ и професор в катедрата по дерматология и венерология на Медицинския университет в София. Тя е представител за България в борда на Европейската академия по дерматология и венерология и член на управителния съвет към Българското дерматологично дружество и член на Експертния съвет по дерматология към Министерство на здравеопазването. Освен това е експерт към Здравната каса. Проф. Василева е автор на над 250 статии в научни списания и на 30 глави в монографии и учебници в чужбина и у нас. Разговаряме с проф. Василева за патогенезата и лечението на атопичния дерматит.
Проф. Василева, каква е причината да се увеличи заболеваемостта от атопичен дерматит в днешно време?
Със сигурност има нарастване на случаите на атопичен дерматит, особено сред населението на големите градове. Причината е индустриалното замърсяване на въздуха и околната среда, използването на битова химия и други агресивни вещества в ежедневието. Тука са намесени преди всичко фактори, свързани с начина на живот. Рискът от атопичен дерматит е по-малък за хората, които живеят сред природата, във ферми, където отглеждат животни и растения и където обстановката не е така „стерилна”.
Възможно е също нашето разбиране за атопичния дерматит да се е подобрило с развитието на медицинската наука през последните 2-3 десетилетия. Бяха направени важни открития за патогенезата на атопичния дерматит и това даде тласък за по-доброто диагностициране на заболяването. Подобри се и умението на медицинските кадри да го разпознават по-добре, включително личните лекари, педиатрите и алерголозите, а не само дерматолозите.
Каква е клиничната картина при атопичен дерматит и стадиите на заболяването?
Атопичният дерматит е с богата клинична картина. В 70% от случаите започва в ранна детска възраст. Преди се смяташе, че атопичния дерматит започва след шестия месец от раждането, а до шестия месец се наблюдава само себореен дерматит. Вече знаем, че атопичният дерматит може да започне още в първия месец след раждането. Проявява се със сърбеж – един от основните симптоми, и с дерматитни екземни обриви. Сърбежът води до разчесвания и до вторично отключване на възпаление, както и до нарушения на съня. Голяма част от страдащите от атопичен дерматит в детска възраст се излекуват преди настъпване на пубертета, и само в редки случаи заболяването персистира и след пубертета.
Обривите в различните възрасти са разположени на различни места. При новородените и малките деца до 3 години има тенденция обривите да засягат кожата по изпъкналите части на тялото, например бузите на лицето. Характерна картина на атопичен дерматит при кърмачета са пламнали, зачервени бузи. Обикновено тези деца са с бяла кожа, сини очи и руси коси – така нареченият келтски фенотип, който е по-склонен да развива заболяването. Има също обриви по външните части на ръчичките и краченцата. Освен зачервена, кожата е суха, залющена, с ранички от разчесването, а в по-острите стадии екземните прояви се съпровождат с изтичане на лимфа – тъй нареченото подмокряне на екземните плаки.
При малко по-големите деца, в предучилищна възраст, има тенденция обривът да се локализира в гънките на шията, на лактите, зад колената, на китките. Често има обрив и на врата. Обикновено в хроничен стадий на атопичен дерматит наблюдаваме процес на промяна на кожата, наречена лихинификация – кожата става по-дебела, плътна, груба, с подчертан релеф, по-пигментирана, суха и сърбяща. Сърбежът отново е водещ симптом.
При възрастните пациенти водещо е засягането на гънките, а в най-тежките случаи може да има засягане на цялата кожа. Това е еритодермично състояние, при което се налага системно лечение на пациента в болнично заведение.
Може ли да говорим за рискови фактори за отключване на атопичен дерматит и за генетично предразположение?
Съвременното схващане за патогенезата на атопичния дерматит е, че заболяването се дължи на фактори на околната среда, които отключват заболяването при генетично предразположени индивиди. От 2006 г. насам се установи, че при хората с атопичен дерматит има дефект на гена за производство на фелагрин, който е основен компонент на кожната бариера. Този дефект на бариерната функция на кожата се унаследява от родителите. Атопичният дерматит се отключва при пропускливост на кожата към най-различни агенти от външната среда – микроби, бактерии, вируси, гъбички, а също химични субстанции и различни дразнители от околната среда, както и климатични агенти. Всичко това са рискови фактори за заболяването.
Един от диагностичните критерии за атопичен дерматит е наличието на фамилна анамнеза. Затова винаги разпитваме пациента дали родителите му или хора в рода имат атопични заболявания – освен атопичен дерматит също бронхиална астма, сенна хрема, алергичен рино-конюнктивит. В живота на един и същи индивид може да се редуват пристъпи на атопичен дерматит с астма, която да вземе надмощие над кожните прояви. В един момент може да се намеси и сенната хрема.
Влияе ли летният сезон и как точно влияе на хората с атопичен дерматит?
В повечето случаи през лятото те се подобряват. Слънцето, фототерапията, морелечението, както и престоят във висока планина се отразяват добре на пациентите. Само една малка част от пациентите се влошават от слънцето и горещините през летните месеци. Особено неблагоприятно на обрива влияе изпотяването.
Как се лекува у нас умерен до тежък атопичен дерматит?
Повечето случаи на атопичен дерматит се контролират само с локална терапия и хигиенно-диетични мерки и адаптиране на стила на живот. Случаите на тежък атопичен дерматит обаче изискват системно лечение. В момента ние разполагаме със съвременна терапия. Но преди нея можехме да предложим на пациентите с тежък атопичен дерматит на първо място кортикостероиди, които имат мощен противовъзпалителен ефект, но при намаляване дозата се възвръщат симптомите на заболяването. Продължителната на употреба на системни кортикостероиди е свързана също със странични ефекти. Ето защо съвременната медицина търси алтернативни лечения, които да избегнат страничните ефекти.
Други средства, с които разполагахме, бяха цитостатиците – лекарства, потискащи пролиферацията на лимфоцитите, на Т-лимфоцитите. По този начин се потиска клетъчният и хуморален имунен отговор. Тези медикаменти обаче имат доста странични ефекти, а и тяхното приложение за атопичен дерматит е оф-лейбъл, защото тяхното предназначение е главно за лечение на онкологични заболявания.
Новите биологични лекарства навлязоха в медицината през последните 1 – 2 десетилетия. Те представляват големи имуноглобулинови молекули, насочени срещу конкретни компоненти на възпалението (цитокините, които отключват възпалителната каскада) или се захващат за рецепторите на цитокините. Проблем е, че биологичните лекарства са инжекционни или инфузионни, изключително скъпи и пациентите не могат да си ги позволят. Одобрената от FDA и ЕМА биологична терапия за атопичен дерматит все още не се поема от Здравната каса. При хронични кожни заболявания като псориазис и псориатичен артрит, както и в ревматологията и гастроентерологията тези терапии вече се реимбурсират от Здравната каса.
Най-новото системно лечение за атопичен дерматит, с което отскоро разполагаме, са малките молекули от групата на янус-киназните инхибитори или JAK-инхибитори, които представляват хапчета за прием през устата. Тази терапия се пое от НЗОК и стана възможно лечението на нашите пациенти с тежък атопичен дерматит. Терапията ще се предписва от специализирани комисии и протоколите ще се предоставят за одобрение от НЗОК.
Какъв е очакваният ефект от лечението с JAK-инхибитори?
Редица клинични проучвания показват, че тази терапия има много бърз ефект върху сърбежа – основното оплакване на пациентите. Лекарството овладява възпалителната каскада и още в първите няколко дни и седмици се наблюдава обратно развитие на екземата, кожата се нормализира, а качеството на живот на пациентите и самочувствието им се подобрява значително.
Какви пациенти са показани за това лечение според критериите, които вие, дерматолозите, определихте?
Това са пациенти с умерено тежък или тежък атопичен дерматит над 12 години. Тежестта на заболяването и процентът на засегнатата площ от кожата се оценява чрез различни скали. Има и числова скала, по която се измерва сърбежът. Критериите бяха публикувани и от Касата уведомиха нас, специалистите, че вече можем да предписваме тази терапия. Фактът, че може да се предписва на деца над 12 години, означава, че лечението с JAK-инхибитори има добър профил на безопасност.
Да се надяваме, че с времето ще влязат и биологични терапии, за да имаме още по-голям избор. Но сме доволни и от това завоевание – да разполагаме с медикамент от групата на JAK-инхибиторите. Костваше много усилия в продължение на няколко години от страна на Българско дерматологично дружество, на всички дерматолози и на пациентските организации да убедим отговорните институции, че атопичният дерматит в тежките си форми е сериозно заболяване, чието лечение трябва да бъде поето от Касата.
Понеже бяхте на последния световен дерматологичен конгрес в Сингапур, направи ли ви впечатление някоя новост в лечението на атопичния дерматит?
Има редица новости в терапията на атопичния дерматит, които колегите по света споделиха. JAK-инхибиторите са такава новост, призната в световен мащаб. Имаше симпозиуми, посветени на лечението с тези нови молекули. Бяха съобщени много интересни резултати от известни експерти в тази област. Конгресът в Сингапур беше много обогатяващ и полезен за специалистите.
